ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 38,4

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

• Απεικόνιση του Χόνδρου. Αφορμή-Τεχνικές, πρόσφατη και μελλοντική σημασία.
  Cartilage imaging: motivation, techniques, current and future sifnificance.
  
  Link TM, Stahl R, Woertler K.
  Eyr.Radiol 2007; 17:1135-1146.
  
  Ο αρθρικός χόνδρος είναι από τους πιο σημαντικούς δείκτες σε εκφυλυστικές και τραυματικές νόσους.
  Τεχνικές επανόρθωσης του και φαρμακευτικές θεραπείες είναι αυξημένου κλινικού ενδιαφέροντος και έρευνας κυρίως για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας.
  Η εξέταση με μαγνητικό συντονισμό όσον αφορά την απεικόνιση του χόνδρου προαπαιτείται για να καθοδηγήσει τις θεραπείες, να απεικονίσει την μορφολογία του χόνδρου, να ποσοτικοποιήσει τον όγκο, και να αναλύσει την βιοχημική του σύνθεση. Νέες χειρουργικές τεχνικές είναι διαθέσιμες για να θεραπεύσουν την εστιακή βλάβη του χόνδρου οι οποίες περιλαμβάνουν:
  Α) Μωσαικοπλαστική ( μεταμόσχευση χόνδρου).
  Β) τεχνική Μικροκαταγμάτων
  Γ) μεταμόσχευση χονδροκυττάρων.
  Επίσης φαρμακευτικές θεραπείες προτείνονται για την προφύλαξη του χόνδρου-θεραπεία βλάβης.
  Όσον αφορά την απεικόνιση οι νεότερες τεχνικές περιλαμβάνουν:
  α) DEFT( Driven equilibrium Fourier transform)
  β) SSFP (steady-state free precision imaging).
  Χρησιμοποιώντας υψηλού δυναμικού ΜRI με 3.0Τ η απεικόνιση της διαταραχής- παθολογίας του χόνδρου αναδεικνύεται.
  Η MRI αρθρογραφία με Τ1 ακολουθία και ενδαρθρική έγχυση γαδολινίου αποτελεί αξιόπιστη μέθοδο ανεύρεσης των βλαβών του αρθρικού χόνδρου με ευαισθησία και ειδικότητα της τάξεως του 85-100%.
  Τα τελευταία χρόνια σημαντικό ενδιαφέρον έχει η απεικόνιση σύνθεσης του χόνδρου σαν πρόωρος δείκτης εκφύλισης στις αρθρικές παθήσεις.
  Ο χόνδρος αποτελείται 70% από νερό, ενώ το υπόλοιπο τύπου 2 ίνες κολαγόνου και γλυκοσαμινογλυκίδια (GAG).
  H μελλοντική επιτυχία της ΜRI συνιστάται στη διάγνωση αλλαγών (matrix χόνδρου), σε στάδια που η καταστροφή του είναι επανορθώσιμη.
  Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με ποσοτική Dgemeric τεχνική, Τ2relaxation και Τ1rho.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ.
  Το άρθρο αυτό επιλέχθηκε για να τονιστεί η χρησιμότητα και η βοήθεια των ανωτέρω απεικονιστικών μεθόδων στην απεικόνιση του χόνδρου και η ανάγκη των ακτινολόγων να κρατήσουν την κυριαρχία τους στον τομέα αυτό από άλλες
  ειδικότητες όπως ρευματολόγοι-ορθοπεδικοί.
  
  
• Ακτινολογική προσέγγιση της νόσου Creutzfeldt-Jacob (CJD)
  Radiological assessment of Creutzfeldt-Jacob disease.
  
  Tschampa HJ, Zerr I, Urbach H.
  Eyr.Radiol. 2007;17:1200-1211.
  
  Η νόσος Creutzfeldt-jakob είναι μια σπάνια θανατηφόρα νευροεκφυλιστική νόσος που χαρακτηρίζεται από ταχύτατα εξελισσόμενη άνοια και νευρολογική σημειολογία. Προκαλείται από μια λοιμώδη πρωτείνη ονομαζόμενη prion (πρωτεινικό λοιμώδες μόριο που στερείται νουκλεικό οξύ).
  Η πιο συχνή prion νόσος στα ζώα είναι η σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια των βωοειδών(BSE). Στους ανθρώπους η πιο συχνή prion νόσος είναι η CJD.
  4 διαφορετικά είδη CJD είναι γνωστά.
  1) σποραδικός τύπος ( scjd)
  2) γενετικός τύπος
  3) ιατρογενής τύπος
  4) ποικίλος τύπος
  Ο σποραδικός τύπος είναι ο πιο συνηθισμένος (85% των περιπτώσεων), με συχνότητα 1:1000000/χρόνο. Η μέση ηλικία εμφάνισης βρίσκεται μεταξύ 60-70 ετών.
  Οι ασθενείς παρουσιάζουν αταξία, μυοκλονικές συσπάσεις μυικών ομάδων ετερόπλευρες, οι οποίες γενικεύονται, πυραμιδικά και εξωπυραμιδικά σημεία και διαταραχές της όρασης.
  Η εξέλιξη της νόσου είναι ταχεία ενώ η επιδείνωση κάθε εβδομάδα έχει μέση διάρκεια από 6μήνες ως 2 χρόνια.
  Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG) είναι χαρακτηριστικό με αιχμηρά κύματα αυξημένου δυναμικού περιοδικότητας σύγχρονα με μυοκλονίες.
  Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού(CSF) για ανεύρεση 14-3-3 πρωτείνης συνεισφέρει στη διάγνωση.
  Η MRI στον σποραδικό τύπο CJD αναδεικνύει υψηλό σήμα στο ραβδωτό σώμα, φλοιό, και σε μικρότερο βαθμό στο θάλαμο.
  Οι ακολουθίες που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι Τ2 ακολουθία, FLAIR, ακολουθία διαχύσεως DWI. Αυξημένο σήμα στο φλοιό σε FLAIR-DWI, αυξημένο σήμα στο ραβδωτό σώμα σε Τ2,-FLAIR,-DWI, είναι τα κλασσικά στο scjd. Xρησιμοποιώντας DW και FLAIR ακολουθίες η ευαισθησία ειδικότητα και η ακρίβεια για μεταβολές υψηλού σήματος στη διάγνωση cjd είναι 91%.
  Η ακολουθία Τ1 είναι συνήθως φυσιολογική. Η χορήγηση σκιαγραφικού δεν ενδείκνυται. Η αξονική τομογραφια δείχνει μόνο εγκεφαλική ατροφία σε προχωρημένο στάδιο αλλά όχι ειδικά χαρακτηριστικά για cjd.
  O γενετικός τύπος αποτελεί το 10-15% της νόσου. Αυξημένη ένταση σήματος στα βασικά γάγγλια όπως και στο σποραδικό τύπο αναδεικνύεται.
  Ο ιατρογενής τύπος της cjd αποτελεί το 5% των περιπτώσεων σχετίζεται με τη μετάδοση μέσω φαρμακευτικών ειδών, χειρουργικά εργαλεία. Η κλινική εκδήλωση είναι παρόμοια με scjd.
  O ποικίλος τύπος πρωτοπεριγράφηκε στην Αγγλία το 1996 σε νέους <30 ετών. Συνδέεται με ΒSE. Tα ψυχιατρικά χαρακτηριστικά προεξέχουν των νευρολογικών. Οι ασθενείς οδηγούνται προοδευτικά σε άνοια. Η ΜRI αναδεικνύει τυπικά υψηλό σήμα στον οπτικό θάλαμο, (pulvinar sign) που είναι φωτενότερο από πιθανό επιπρόσθετο σήμα στα βασικά γάγγλια.- παθογνωμονικό για vcjd. To σημείο αυτό έχει ευαισθησία 78-90% και ειδικότητα 100%. Η διαφορική διάγνωση των ευρημάτων στην MRI περιλαμβάνουν: Νόσο Leigh's, νόσο Wilson, εγκεφαλική υποξεία, φλοιώδης ισχαιμία, εγκεφαλίτιδα.
  
  ΑΙΤΙΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ.
  Είναι αναγκαίο να γίνει έγκαιρη και ορθή κλινική διάγνωση της νόσου cjd για να αποκλεισθεί οποιαδήποτε άλλη θεραπεύσιμη παθολογία. Το δημόσιο συμφέρον απαιτεί τη διαφοροποίηση του σποραδικού τύπου από το ποικίλο. Αρχικά χρησιμοποιούμενη για να αποκλείσει θεραπεύσιμες ασθένειες του εγκεφάλου η MRI στη cjd έχει πρωτεύοντα διαγνωστικό ρόλο.
  
  
• Η δόση θυρεοειδούς από μία κοινή εξέταση αξονικής τομογραφίας (CT) της κεφαλής-τραχήλου, στα παιδιά. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για Θυρεοειδικό καρκίνο;
  Thyroid dose from common head and neck CT examinations in children: is there an excess risk for thyroid cancer induction?
  
  Mazonakis M, Tzedakis A, Damilakis J, Gourtsoyiannis N.
  Eur.Radiol. 2007;17:1352-1357.
  
  Σκοπός αυτής της μελέτης είναι να εκτιμηθεί η δόση του θυρεοειδούς και οι κίνδυνοι που συνδέονται με το θυρεοειδικό καρκίνο από μια CT κεφαλής -τραχήλου κατά την παιδική ηλικία.
  Τα παιδιά είναι 10 φορές πιο ευαίσθητα στις καταστρεπτικές συνέπειες της ιονισμένης ακτινοβολίας απ΄ότι οι μεσήλικες. Ο θυρεοειδής αδένας τους είναι πολύ υψηλής ευπάθειας σε καρκινογένεση από ακτινοβολία. Μόνο λίγες μελέτες αναφέρονται στη σημασία της θυρεοειδικής δόσης σε CT κεφαλής -τραχήλου σε παιδιά.
  Η παιδιατρική CT έχει ραγδαία αυξηθεί και ερμηνεύει το 11% όλων των απεικονιστικών μεθόδων. Αυτό έχει συνεισφέρει στην έλευση ελικοειδών CT που επιτρέπουν την γρήγορη απόκτηση εικόνας και μειώνουν σημαντικά την ανάγκη για νάρκωση.
  Το Μonte Carlo N particle transport code χρησιμοποιήθηκε για να μιμηθεί το συνηθισμένο CT σκανάρισμα κεφαλής-παραρρινίων κοιλοτήτων- έσω ους-τραχήλου, διενεργημένο με διαδοχικές ή σπειροειδείς ακολουθίες. Η μέση θυρεοειδική δόση υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας μαθηματικά πλασματικά στοιχεία που αντιπροσωπεύουν 1) 1 νεογνό, 2) παιδιά ηλικίας 1έτους, 3) παιδιά 5 ετών, 4) παιδιά 10 ετών, 5) παιδιά 15ετών. Για να πιστοποιήσουμε τα αποτελέσματα του Monte Carlo, διεξήχθησαν μετρήσεις δόσεων σε φυσικά ανθρωπομορφικά πλασματικά στοιχεία χρησιμοποιώντας θερμοφωτιζόμενους δοσομετρητές (ΤLDS).
  Η διασκορπιζόμενη δόση από το θυρεοειδή στις CT κεφαλής ποικίλαν από 0,6mgy-8,7mgy εξαρτώμενη από την περιοχή που έγινε η εξέταση, την παιδιατρική ηλικία του ασθενούς, και τον τρόπο της εκτέλεσης. Η αρχική ακτινοβολία του θυρεοειδή αδένα κατά τη διάρκεια CT τραχήλου είχε ως αποτέλεσμα την απορρόφηση δόσης 15,2-52mgy. Η μέση διαφορά ανάμεσα στoυς Μonte Carlo υπολογισμούς και τις TLD μετρήσεις ήταν 11,8%.
  Ο Brenner και οι συνεργάτες του ανέφεραν ότι η διάρκεια κινδύνου για καρκινογένεση από τη CT κεφαλής στα παιδιά κυριαρχείται από εγκεφαλικές κακοήθειες με συμμετοχή 10% από θυρεοειδικό καρκίνο.
  Οι Monte Carlo εξομοιώσεις έδειξαν ότι η CT κεφαλής σε παιδιά μπορεί να οδηγήσει στη μέγιστη περίπτωση για καρκίνο θυρεοειδούς σε 65:1000000 ασθενείς. Σε CT παραρρινίων ο κίνδυνος ανέρχεται σε 36:1000000 ασθενείς, ενώ σε CT έσω ούς ο κίνδυνος φθάνει σε 8:1000000 ασθενείς. Η θυρεοειδική έκθεση σε διασκορπισμένη ακτινοβολία από εξέταση CT κεφαλής συνδέεται με μικρό αλλά όχι ευκαταφρόνητο κίνδυνο καρκίνου σε 4-65:1000000 ασθενείς, ενώ σε CT τραχήλου 390:1000000 ασθενείς.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Είναι γνωστό ότι όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις που απαιτούν τη χρήση ιονισμένης ακτινοβολίας εμπεριέχουν τον κίνδυνο καρκινογένεσης οι οποίες πρέπει να ισορροπηθούν προς όφελος των ασθενών. Η μελέτη των κινδύνων επιτρέπει στους ακτινολόγους και φυσικούς να επιλέξουν το πιο αποτελεσματικό παιδιατρικό πρωτόκολλο.
  Η Monte Carlo έρευνα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό της επαρκούς θυρεοειδικής δόσης σε παιδιατρικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε CT πρωτόκολλο.
  
  
• Η απεικόνιση των λεμφαδένων στον τράχηλο. Πρόσφατη πρόοδος με υπερηχοτομογράφημα (US) - Αξονική τομογραφία (CT) - Μαγνητική τομογραφία (MRI), των μεταστατικών λεμφαδένων.
  Nodal imaging in the neck: recent advances in US, CT and MR imaging of metastatic nodes.
  
  Nakamura T, Sumi M.
  Eur.Radiol.2007;17:1235-1241.
  
  Σκοπός της επιλογής του συγκεκριμένου άρθρου είναι η αναγνώριση και ταξινόμηση των μεταστατικών λεμφαδένων στον τράχηλο ως καθοριστικός παράγοντας πρόγνωσης και σταδιοποίησης του καρκίνου αυτού με τη χρήση US-CT-MRI.
  Οι μεταστατικοί λεμφαδένες πρέπει να διαφοροποιούνται από τις καλοήθεις λεμφαδενοπάθειες και τα λεμφώματα.
  Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της απεικόνισης των μεταστατικών λεμφαδένων βασίζονται σε μορφολογικά κριτήρια που αφορούν: α) το μέγεθος>1εκ, β) τη διάταξη τους ( ομόπλευρα-αντίπλευρα), γ) τις πύλες: αύξηση της αγγείωσης στην περιφέρεια, δ) νέκρωση, ε) λειτουργικά κριτήρια ( αιμάτωση, φαινόμενο συντελεστή διάχυσης (ADC) σε MRI. Η παρουσία νέκρωσης μέσα σε ένα λεμφαδένα υποδηλώνει κακοήθεια σε ασθενείς με πρωτοπαθή καρκίνο κεφακής-τραχήλου ( πλακώδες καρκίνωμα, μελάνωμα, θυρεοειδούς), και προμηνύει κακή έκβαση.
  Η CT αναδεικνύει υπόπυκνη απεικόνιση με ή χωρίς ενίσχυση της περιφέρειας, του λεμφαδένα.
  Η MRI με Τ1 προσανατολισμό μετά χορήγηση γαδολινίου: εστιακό έλλειμα (νεκρωτικός λεμφαδένας). Τ2 με καταστολή του λίπους: εστιακή περιοχή με ποικίλα επίπεδα χαμηλής - υψηλής έντασης σήμα εξαρτώμενα από την πιθανή κερατινοποίηση-πήξη- υγροποιημένη νέκρωση.
  Υπερηχογραφικά ευρήματα: διαταραχή της αρχιτεκτονικής -ανομοιογένεια, αποστρογγυλοποίηση του σφαιρικού σχήματος του- μέγεθος > 1εκ- κυστικά στοιχεία- αποτιτανώσεις.
  Έγχρωμο Doppler: παθολογικό σήμα ( αύξηση της περιφερικής αγγείωσης).
  Η CT πλεονεκτεί ως μέθοδος έναντι των υπολοίπων όσον αφορά τη μέτρηση του μεγέθους του λεμφαδένα, επειδή απαιτείται λιγότερος χρόνος για την ολοκλήρωση της εξέτασης.
  Η MRI θα μπορούσε να είναι μια εναλλακτική αν όχι ταχεία τεχνική απεικόνισης ιδίως η STIR ακολουθία, για την εκτίμηση της εσωτερικής αρχιτεκτονικής των λεμφαδένων, την ανάδειξη νέκρωσης, και παθολογικό σήμα στο λεμφαδένα. Η θεραπεία αυτών των ασθενών περιλαμβάνει την χειρουργική αντιμετώπιση,
  ( λεμφαδενικός καθαρισμός), χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία.
  Ένας τράχηλος με κλινικώς αρνητικά αποτελέσματα (N0 neck) είναι από τα πιο αμφιλεγόμενα θέματα. Εδώ το US αναδεικνύει διαταραχές αρχιτεκτονικής του λεμφαδένα σε σχέση με CT-MRI. Επιπλέον η κατευθυνόμενη υπερηχογραφική βιοψία με λεπτή βελόνη μειώνει τον κίνδυνο κρυφής μετάστασης σε ασθενείς Ν0 σταδίου.
  Ο λεμφαδένας φρουρός (SLN) λαμβάνει λέμφο κατευθείαν από τον όγκο. Η βιοψία του εφόσον είναι αρνητική δεν οδηγεί σε συνέχεια της θεραπείας.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ.
  Η χρήση των προαναφερθέντων νεωτέρων απεικονιστικών μεθόδων βοηθούν στην κατανόηση, διαφοροδιάγνωση, σταδιοποίηση και πρόγνωση των μεταστατικών λεμφαδένων σε ασθενείς με καρκίνο τραχήλου.
  
  
• ΥΤ ουρογραφία - σύγκριση στρατηγικών για τη σκιαγράφηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.
  CT urography: a comparison of strategies for upper urinary tract opacification.
  
  Sanyal R, Deshmukh A, Singh Sheorain V, Taori K.
  Eur.Radiol. 2007;17:1262-1266.
  
  Ραγδαίες εξελίξεις στην υπολογιστική τεχνολογία είχαν ως αποτέλεσμα στο να αντικαταστήσει η ΥΤ την ενδοφλέβια ουρογραφία για την αξιολόγηση της παθολογίας του ουροποιητικού συστήματος.
  Σκοπός της μελέτης είναι η σύγκριση πρωτοκόλλων ώστε να καθοριστεί η καλύτερη μέθοδος για την ουρητηρική σκιαγράφηση.
  60 ασθενείς υπεβλήθησαν σε ΥΤ ουρογραφία στο τμήμα μας με τη συγκατάθεση τους από Ιούνιο 2004-Σεπτέμβριο 2005, προσερχόμενοι με ανεξήγητη αιματουρία ή για ύποπτη νεφρική μάζα. Από αυτούς 35 ήταν άνδρες, ενώ 25 γυναίκες ηλικίας 14 ως 68ετών. Αποκλείσθηκαν από τη μελέτη ασθενείς οι οποίοι είχαν οποιοδήποτε κώλυμα ή άλλη παθολογία των ουρητήρων. 42 ασθενείς δεν είχαν καμιά ανωμαλία στην ΥΤ ουρογραφία, ενώ τα ανώμαλα ευρήματα στους υπόλοιπους ασθενείς περιελάμβαναν: καρκίνωμα εκ νεφρικών κυττάρων (8), όγκος WILMS (1), κυστίτιδα (2), μη αποφρακτική λιθίαση (8), άλλες κύστεις(10). Ο ορός κρεατινίνης όλων αυτών ήταν < 1,4mg/dl. To γλαύκωμα ήταν αντένδειξη για τη χορήγηση buscopan.
  Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 4 ομάδες ( 15 ασθενείς-30 ουρητήρες).
  Εκτελέσθηκε ΥΤ ουρογραφία σε πολυτομικό αξονικό τομογράφο με διφασικό πρωτόκολλο. Για την επεξεργασία της εικόνας έγινε πάχος τομής 5mm. Μετά 30 ml ενδοφλέβιας έγχυσης σκιαγραφικού και πριν την καθυστερημένη φάση των 10 λεπτών κάθε μία από τις ομάδες υποβλήθηκε σε διαφορετική τεχνική για την εξασφάλιση της βέλτισης απεικόνισης του αποχετευτικού συστήματος και του ουρητήρα. Στη συνέχεια χορηγήθηκαν 100ml ενδοφλέβιο σκιαγραφικό με ρυθμό έγχυσης 2ml/sec για νεφρογραφική φάση. Η πρώτη ομάδα έλαβε 250 ml αλατούχο έγχυση και έγινε σκανάρισμα στην ύπτια θέση. Η δεύτερη ομάδα μετά χορήγηση αλατούχας έγχυσης σε πρηνή θέση. Η τρίτη ομάδα 100mg ενδοφλέβιο fourosemide. Η τέταρτη ομάδα 1ml ενδοφλέβιο buscopan μαζί με αλατούχα έγχυση σε πρηνή θέση
  Για την ομάδα που έλαβε το foyrosemide έγινε εξέταση με 5λεπτη καθυστέρηση μετά έγχυση στη θέση της 10λεπτης καθυστερημένης λήψης των υπολοίπων ομάδων. Το πυελοκαλυκικό σύστημα και ο ουρητήρας χωρίστηκαν σε 6 τμήματα στο καθένα από το οποία ένα σκορ σκιαγράφησης ορίρτηκε: (0) ασκιαγράφητο τμήμα, (1) λιγότερο από 50% σκιαγραφημένο τμήμα, (2) 50-99% τμήματος σκιαγραφημένο, (2) ολόκληρο σκιαγραφημένο τμήμα και τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν.
  Η χορήγηση της φουροσεμίδης είχε ως αποτέλεσμα την καθολική σκιαγράφηση 93% των ουρητήρων συγκριτικά με άλλες ομάδες.
  Συνοψίζοντας μικρή δόση φουροσεμίδης είναι αρκετά αποτελεσματική-ασφαλής και βολική μέθοδος για τη βελτίωση της απεκόνισης κατά τη διάρκεια της ΥΤ ουρογραφίας, και σημαντικά καλύτερη από την αλατούχο έγχυση.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ.
  Σκοπός της επιλογής του συγκεκριμένου άρθρου είναι η αναγνώριση του ρόλου της ΥΤουρογραφίας στην απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Ευσταθία Καπνίση
ΠΓΝΑθηνών Γ.Γεννηματάς