Basic HTML Version
Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 3, 2013
204
βιοψία της παγκρεατικής μάζας ήταν αρνητική, αλλά
τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα συνηγορούν
υπέρ κακοήθειας
19
. Επιπλέον, η δειγματοληψία από
μεταστάσεις στο ήπαρ επιλέγεται, όταν υπάρχουν
αντικειμενικές δυσκολίες στη διεξαγωγή βιοψίας
από την παγκρεατική μάζα. Αντιπροσωπευτική είναι η
περίπτωση της μελέτης μας, όπου η διάγνωση τέθηκε
μετά από βιοψία μίας εκ των πολλών και ευμεγέθων
μεταστάσεων στο ήπαρ, οι οποίες ήταν εύκολα προ-
σβάσιμες σε αντίθεση με τη μικρή μάζα στην ουρά του
παγκρέατος, όπου υπήρχε ο επιπρόσθετος κίνδυνος
τρώσης της σπληνικής αρτηρίας.
Ηδυσκολία διάκρισης μίας παγκρεατικής συμπαγούς
ή κυστικής μάζας από περιπαγκρεατική λεμφαδενοπά-
θεια, από μάζες ή κυστικές βλάβες, που προέρχονται
από γειτονικά όργανα ή ανατομικές δομές, ή ακόμη
και από ανατομικές παραλλαγές, αποτελεί μία πρό-
κληση, που δεν είναι σπάνια στην καθημερινή πράξη.
Η σωστή εφαρμογή του πρωτοκόλλου εξέτασης στην
αξονική τομογραφία, η ευρεία χρήση των τεχνικών
ανασύνθεσης, η μαγνητική τομογραφία και η αξιοποί-
ηση των κλινικοεργασττηριακών δεδομένων συνήθως
οδηγούν στη σωστή διάγνωση
10,20
. Υπάρχουν όμως
περιπτώσεις, όπου δεν μπορεί να τεθεί η διάγνωση
με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα, συνήθως όταν
πρόκειται για ευμεγέθεις βλάβες, που ασαφοποιούν
τα όρια με τα πέριξ όργανα και δομές. Η χρήση της
διαδερμικής βιοψίας είτε με πιστόλι βιοψίας, είτε με
αναρρόφηση με λεπτή βελόνη μπορεί να οδηγήσει
στην τελική διάγνωση, όπως καταγράψαμε σ’ ένα
περιστατικό ευμεγέθους λεμφώματος, να καθορίσει
τη θεραπεία και να επηρεάσει την πρόγνωση αυτών
των ασθενών (Εικόνα 3).
Στην αναδρομική μας μελέτη υπήρξε μία μόνο περί-
πτωση ασθενούς , η οποία υποβλήθηκε σε αναρρόφηση
με λεπτή βελόνη (FNA) υπό την καθοδήγηση του αξο-
νικού τομογράφου (CT) για την περαιτέρω διερεύνηση
μίας κυστικής βλάβης στην ουρά του παγκρέατος.
Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία διαφραγματίων
και συμπαγών στοιχείων αποτελούν χαρακτηριστικά
τόσο των καλοήθων όσο και των κακοήθων κυστικών
βλαβών του παγκρέατος, περιορίζοντας σημαντικά
την αξία των απεικονιστικών μεθόδων, ως προς την
διαφορική διάγνωση
21
. Το γεγονός αυτό συχνά οδηγεί
στη χρησιμοποίηση της βιοψίας αναρρόφησης με λεπτή
βελόνη, της οποίας τα θετικά αποτελέσματα έχουν
σημαντική προγνωστική αξία22. Με τη μέθοδο αυτή
λαμβάνεται υλικό/υγρό από την κύστη για κυτταρολο-
γική ανάλυση, για διερεύνηση της παρουσίας βλέννης,
μέτρηση καρκινικών δεικτών (CEA και σε μικρότερο
βαθμό CA 19-9) και των επιπέδων αμυλάσης σε μία
προσπάθεια διάκρισης μίας νεοπλασματικής από μία
μη νεοπλασματική κύστη. Τα αρνητικά αποτελέσματα,
όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας, δεν αποκλεί-
ουν την ύπαρξη κακοήθειας. Ανεπιτυχής αναρρόφηση
είτε διαδερμικά είτε ενδοσκοπικά υπάρχει στο 12%
των περιπτώσεων λόγω τεχνικών δυσκολιών, όπως
της παρεμβολής εντερικών ελίκων με αέρα, της θέσης
της βλάβης ή της υψηλής πυκνότητας του υγρού της
κύστης αυξάνοντας την πιθανότητα κακοήθειας σε
αποτυχημένες αναρροφήσεις
22
.
Η διαδερμική βιοψία του παγκρέατος δεν εφαρ-
μόζεται σε περιπτώσεις ασθενών όπου τα κλινικά και
κυρίως τα απεικονιστικά ευρήματα θέτουν την υπό-
νοια αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος, που είναι
δυνητικά εξαιρέσιμο
4,8,9,23
. Τα κριτήρια της αξονικής
τομογραφίας, που είναι τυπικά αδενοκαρκινώματος
του παγκρέατος έχουν υψηλή ειδικότητα (95%) και
υψηλή θετική προγνωστική αξία (98%)
8
. Η διάγνωση
αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος τίθεται χωρίς
ιστολογική επιβεβαίωση, σε περιπτώσεις, που η αρ-
χική και η επαναληπτική βιοψία είναι αρνητικές, αλλά
τόσο τα κλινικά όσο και τα απεικονιστικά ευρήματα
είναι τυπικά του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος
και παρουσιάζουν περαιτέρω επιδείνωση. Επιπλέον,
αντενδείξεις για τη διεξαγωγή βιοψίας αποτελούν
περιπτώσεις ασθενών προχωρημένης ηλικίας με συ-
νύπαρξη υποκείμενης νόσου, που δεν επιτρέπει την
παρηγορητική χημειοθεραπεία, άρνηση του ασθενή να
υποστεί βιοψία και μόνιμες διαταραχές του πηκτικού
μηχανισμού
8
.
Όπως προαναφέρθηκε, τα θετικά ιστολογικά απο-
τελέσματα μας επιτρέπουν να τεθεί η τελική διάγνωση
με βεβαιότητα (ειδικότητα 100%), ενώ αντίθετα τα
αρνητικά ιστολογικά αποτελέσματα έχουν χαμηλή
προγνωστική αξία, που κυμαίνεται περίπου στο 40-
60%
4,5
. Σε καμία περίπτωση, το αποτέλεσμα μιας
βιοψίας, όπου τα δείγματα του παγκρεατικού ιστού
είναι ενδεικτικά καλοήθους βλάβης δεν πρέπει να
χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό πρωτοπαθούς ή
δευτεροπαθούς παγκρεατικής κακοήθειας
9,24
. Η επα-
νάληψη της διαδερμικής βιοψίας υπό CT έλεγχο και
η λαπαροσκοπική ή διεγχειρητική βιοψία συνιστούν
τις ενδεδειγμένες επιλογές μας, όταν τα κλινικά και
απεικονιστικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ κακοή-
θειας.
Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αποδίδονται σε
μία ολόκληρη σειρά παραγόντων, όπως η αντικειμε-
νική δυσκολία του παθολογοανατόμου να διακρίνει
τη χρόνια φλεγμονή από το καλά διαφοροποιημένο