Page 50 - Aktinologia 02-14

Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 45, Τεύχος 2-3, 2014

98

ματο τρόπο, μειώνοντας σημαντικά τον απαιτούμενο

χρόνο και φόρτο εργασίας

10

. Μέχρι σήμερα πάντως

η ογκομετρική μελέτη δεν έχει ενσωματωθεί σε κά-

ποιο ευρέως αποδεκτό σύστημα ελέγχου της θερα-

πευτικής ανταπόκρισης.

Κριτήρια ανταπόκρισης βασιζόμενα

σε μεταβολή της σκιαγραφικής

ενίσχυσης του όγκου

Αν και τα προαναφερθέντα κριτήρια μεγέθους ε-

φαρμόζονται συχνά για τον έλεγχο της ανταπόκρισης

μετά από επεμβατική θεραπεία ηπατικών όγκων, από

πολλούς θεωρείται ότι δεν είναι τα πλέον κατάλληλα,

ειδικά για την βραχυπρόθεσμη εκτίμηση της ανταπό-

κρισης, γιατί, ακόμη και επί επιτυχούς θεραπείας, δεν

παρατηρείται άμεση μείωση του μεγέθους των βλα-

βών-στόχων

11,12

. Αυτό συχνά οφείλεται στην καθυστε-

ρημένη απορρόφηση των νεκρωτικών υλικών, η οποί-

α είναι προαπαιτούμενο της συρρίκνωσης του όγκου

13

.

Μετά από χημειοεμβολισμό έχει επανειλημμένως πα-

ρατηρηθεί πλήρης εξάλειψη της παθολογικής ενίσχυ-

σης ηπατωμάτων, τα οποία παραμένουν αμετάβλητα

σε μέγεθος κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά τη θερα-

πεία

11

. Από την άλλη πλευρά, μπορεί να παραμείνει υ-

πολειμματική νεοαγγείωση σε όγκους που έχουν υπο-

στεί μερική συρρίκνωση, ενώ ανάλογες παρατηρήσεις

έχουν γίνει και για τη δράση άλλων επεμβατικών τε-

χνικών, όπως η θερμοκαυτηρίαση και η κρυοπηξία

13-15

καθώς και για μερικά αντιαγγειογενετικά φάρμακα

16

.

Για όλες τις παραπάνω θεραπείες θεωρήθηκε απαραί-

τητη η εφαρμογή κριτηρίων θεραπευτικής ανταπόκρι-

σης, στα οποία λαμβάνεται υπόψη το ποσοστό νέκρω-

σης μιας βλάβης και όχι η μείωση του μεγέθους της

15

.

Η νέκρωση της βλάβης –στόχου απεικονίζεται σαν μεί-

ωση (ή εξάλειψη) της σκιαγραφικής ενίσχυσης αυτού

σε μια δυναμική απεικονιστική μελέτη (CT, MR με το

αντίστοιχο σκιαγραφικό). Η εξέταση συνήθως γίνε-

ται 3-4 εβδομάδες μετά την επέμβαση

2

. Η επιτυχής ε-

φαρμογή επεμβατικής θεραπείας συνοδεύεται από ά-

μεση μείωση ή εξάλειψη της παθολογικής ενίσχυσης

της βλάβης. Το εύρημα αυτό συσχετίζεται αρκετά ικα-

νοποιητικά με τη νέκρωση της βλάβης, όπως αυτή δι-

απιστώνεται ιστολογικά.

Κριτήρια ανταπόκρισης που βασίζονται σε μεταβο-

λές του ενισχυόμενου (βιώσιμου) τμήματος των όγκων

στόχων είναι (πίνακας 1, εικόνα 1):

1) Τα κριτήρια της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τη με-

λέτη του ήπατος (European Association for the Study

of the Liver-EASL). Τα κριτήρια αυτά προτάθηκαν το

2000 και βασίζονται στη μέτρηση όχι ολόκληρου του

όγκου-στόχου, αλλά του βιώσιμου τμήματος αυτού

17

.

Ως τέτοιο, ορίζεται το τμήμα του όγκου που παρουσι-

άζει σαφή αρτηριακή ενίσχυση στη δυναμική εξέτα-

ση με CT ή MR. Το μέγεθος του ενισχυόμενου (βιώ-

σιμου) τμήματος του όγκου υπολογίζεται από το γινό-

μενο της μέγιστης διαμέτρου του τμήματος αυτού σε

τομές εγκάρσιας απεικόνισης επί την κάθετη σε αυ-

τή διάμετρο. Τα μη ενισχυόμενα (νεκρωτικά) τμήματα

του όγκου δεν περιλαμβάνονται στις μετρήσεις. Σαν

πλήρης ανταπόκριση θεωρείται η πλήρης εξαφάνιση

της σκιαγραφικής ενίσχυσης όλων των βλαβών, ε-

νώ σαν μερική ανταπόκριση η μείωση

≥

50% του συ-

νολικού φορτίου (είτε αντικειμενικά για τις μετρητές

βλάβες είτε υποκειμενικά για τις μη μετρητές βλάβες.

Σαν επιδείνωση ή πρόοδος της νόσου ορίζεται η αύ-

ξηση

≥

25% του ενισχυόμενου τμήματος μιας μεμο-

νωμένης βλάβης, ή η εμφάνιση νέων βλαβών. Σαν

σταθερή νόσος ορίζονται οι περιπτώσεις που δεν ε-

μπίπτουν στις πιο πάνω κατηγορίες.

2) Τα τροποποιημένα κριτήρια RECIST (modified

RECIST-mRECIST) τα οποία προτάθηκαν το 2008, κα-

ταρχήν για τη μελέτη της ανταπόκρισης του ηπατοκυτ-

ταρικού καρκινώματος στην επεμβατική ή αντιαγγειο-

γενετική θεραπεία

18

. Τα κριτήρια αυτά μοιάζουν με τα

γνωστά κριτήρια RECIST, στο ότι βασίζονται στη μέ-

τρηση μιας μόνο διάστασης των βλαβών στόχων. Σε

αντίθεση όμως με τα RECIST, στα mRECIST υπολογί-

ζεται η μέγιστη διάμετρος μόνο του βιώσιμου (ενισχυ-

όμενου) τμήματος της βλάβης στόχου. Ένας όγκος

μπορεί να θεωρηθεί σαν βλάβη-στόχος για τα κριτήρια

mRECIST, αν διαθέτει τουλάχιστον ένα σαφώς αφορι-

ζόμενο τμήμα, με διάμετρο >=1εκ., το οποίο παρου-

σιάζει αρτηριακή ενίσχυση στη δυναμική μελέτη με CT

ή MR. Βλάβες με ασαφή όρια ή άτυπη σκιαγραφική ε-

νίσχυση δεν προσφέρονται για μετρήσεις με το σύστη-

μα mRECIST. Σύμφωνα με τα κριτήρια mRECIST, σαν

πλήρης ανταπόκριση ορίζεται η πλήρης εξαφάνιση της

σκιαγραφικής ενίσχυσης όλων των βλαβών στόχων. Η

μείωση κατά

≥

30% του αθροίσματος των μεγίστων δι-

αμέτρων των βλαβών στόχων ορίζεται σαν μερική α-

νταπόκριση. Η σύγκριση γίνεται με την αντίστοιχη μέ-

τρηση πριν από τη θεραπεία. Σαν πρόοδος νόσου ο-

ρίζεται η αύξηση κατά

≥

20% του αθροίσματος των με-

γίστων διαμέτρων των βλαβών στόχων ή η εμφάνιση

μιας ή περισσότερων νέων βλαβών. Τέλος, σαν σταθε-

ρή νόσος ορίζεται είτε η μη επαρκής μείωση (<30%)

για να υπάρχει μερική ανταπόκριση ή η μη επαρκής

αύξηση (<20%) για να υπάρχει επιδείνωση της νόσου.

Τα κριτήρια mRECIST και EASL είναι καταλληλότε-

ρα από τα κριτήρια μεγέθους για την εκτίμηση της α-