Basic HTML Version
Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 2, 2013
92
του 20%, είναι σημαντικά μεγαλύτερος, για αυτό και
έχει τεθεί ως ασφαλές όριο το 20%
5
.
Όπως είναι αναμενόμενο σε έναν κιρρωτικό ασθε-
νή, με επηρεασμένη ως εκ τούτου ηπατική λειτουργία
και με συνοδούς παράγοντες κινδύνου ο ασφαλής
μετεγχειρητικός όγκος ήπατος που απαιτείται είναι
μεγαλύτερος και υπολογίζεται σε 40-45%
5
. Σε αυτά
τα ποσοστά η θνησιμότητα υπολογίζεται σε 6-7%
9
.
Αντίθετα, αν το ποσοστό του μετεγχειρητικού όγκου
του ήπατος ως προς το συνολικό είναι μικρότερο, τότε
τα ποσοστά θνησιμότητας ανεβαίνουν δραματικά σε
35-40%
10
.
Βάσει των προαναφερόμενων συνεπώς, το πρώτο
ερώτημα που είναι απαραίτητο να απαντηθεί είναι κατά
πόσον ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να υποβληθεί σε
μία μείζονα χειρουργική επέμβαση, το οποίο εξαρτάται
από τη συνολική κατάσταση της υγείας του. Εάν αυτή
είναι καλή και ο ασθενής είναι «χειρουργήσιμος», τότε
το επόμενο ερώτημα είναι κατά πόσον ο πρωτοπαθής ή
δευτεροπαθής ηπατικός όγκος είναι εξαιρέσιμος, κάτι
το οποίο εξαρτάται από την έκταση της νόσου, αλλά και
από την ύπαρξη εξωηπατικής νόσου ή μεταστάσεων
και από την ηπατική λειτουργία. Όσον αφορά την
τελευταία, αυτή είναι συνάρτηση τόσο της ποσότητας
του εναπομείναντος ήπατος, η οποία μπορεί να εκτιμη-
θεί με ογκομέτρηση με αξονική τομογραφία, όσο και
της ποιότητάς του, δηλαδή της λειτουργικότητας του
εναπομείναντος ηπατικού παρεγχύματος. Η ποιότητα
του ήπατος μπορεί να εκτιμηθεί με βιοψία ήπατος για
την ανάδειξη ίνωσης ή κίρρωσης, με εργαστηριακές
εξετάσεις για τη συνθετική λειτουργία. Στα πλαίσια
ελέγχου της λειτουργικότητας του ήπατος είναι βα-
σική και η αναζήτηση άλλων ηπατικών νόσων, όπως
ηπατίτιδα Β ή C.
Βασικό τρόπο εκτίμησης του μεγέθους του ηπατικού
κολοβώματος αποτελεί η ογκομέτρηση με αξονική το-
μογραφία. Με τον τρόπο αυτό είναι δυνατή η εκτίμηση
του ποσοστού του ηπατικού κολοβώματος σε σχέση
με το αρχικό ήπαρ και η ενημέρωση των χειρουργών
πριν τη διενέργεια μερικής ηπατεκτομής. Αυτή η συ-
νεργασία έχει αποδειχθεί ιδιαιτέρως χρήσιμη στον
σχεδιασμό μειζόνων ηπατεκτομών
11
. Όπως αναφέρ-
θηκε ήδη τα όρια όγκου του ηπατικού κολοβώματος σε
σχέση με τον αρχικό όγκο του ήπατος έχουν οριστεί
σε ασθενείς με φυσιολογικό ηπατικό 20%, ενώ σε
ασθενείς με κιρρωτικό ήπαρ απαιτείται υψηλότερο
ποσοστό της τάξης του 40%. Ορισμένοι υποστηρίζουν
τη χρήση της λαπαροσκόπησης σε συνδυασμό με την
ογκομετρική εκτίμηση του ηπατικού κολοβώματος, ως
μία πιο άμεση μέθοδο
12
. Το μειονέκτημα αυτής της
προσέγγισης, πέραν της ιδιαιτέρως παρεμβατικής της
φύσης, είναι ότι βασίζεται σημαντικά στην εμπειρία και
στη δυνατότητα να εκτιμήθει το μέγεθος του ήπατος
λαπαροσκοπικά.
Παράλληλα, με την τριφασική αξονική τομογραφία
είναι δυνατόν να εκτιμηθεί η θέση του όγκου σε σχέση
με τα αγγεία και τα χοληφόρα. Με τον τρόπο αυτόν
επιτυγχάνεται αρκετά ακριβής σχεδιασμός του πλάνου
της χειρουργικής εκτομής.
Στην περίπτωση που το ηπατικό κολόβωμα δεν επι-
τρέπει την ασφαλή ηπατεκτομή, υπάρχουν ορισμένοι
προεγχειρητικοί χειρισμοί, όπως ο εμβολισμός του
κλάδου της πυλαίας φλέβας που τροφοδοτεί τον όγκο,
με σκοπό την ελάττωση των διαστάσεων του όγκου, την
υπερτροφία του υπολοίπου ηπατικού παρεγχύματος
και την αποφυγή της ηπατικής ανεπάρκειας
13
. Ο χει-
ρισμός αυτός όμως εγκυμονεί κινδύνους σε ασθενείς
με ήδη προχωρημένο στάδιο κίρρωσης, καθώς η
ηπατική αναγέννηση δεν είναι φυσιολογική και δεν
ακολουθεί πάντοτε την αναμενόμενη πορεία. Παρ’
όλα αυτά με κατάλληλη προετοιμασία είναι δυνατόν
να γίνει ηπατεκτομή σε ασθενείς με μεγάλους όγκους
για τους οποίους δεν υπάρχουν άλλες θεραπευτικές
επιλογές
14
.
Φυσικά πολύ σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της με-
τεγχειρητικής ανεπάρκειας παίζει και η διεγχειρητική
διαχείριση του ασθενούς για την ελαχιστοποίηση της
απώλειας αίματος και της ηπατικής ισχαιμίας κατά τη
διάρκεια του χειρουργείου, γεγονότα που θα επηρε-
άσουν σε μεγαλό βαθμό την ηπατική λειτουργία μετά
το πέρας της χειρουργικής επέμβασης
16
. Το ποσοστό
αυτό μπορεί να μειωθεί, εφόσον πριν το χειρουργείο
πραγματοποιηθεί εμβολισμός της πυλαίας φλέβας. Ο
εμβολισμός της πυλαίας φλέβας χρησιμοποιείται προ-
κειμένου να προκληθεί υπερτροφία του υπολειπόμενου
ηπατικού όγκου μετά από μείζονα μερική ηπατεκτομή.
Διεθνείς μελέτες έχουν δείξει ότι το φυσιολογικό
ηπατικό παρέγχυμα υπερτρέφεται μετά από επιτυχή
εμβολισμό της πυλαίας φλέβας ακόμα και σε ασθενείς
με προχωρημένη χρόνια ηπατική νόσο
17
.
Στη μελέτη μας οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε
εμβολισμό της πυλαίας, παρόλο που αυτή στέφθηκε
με επιτυχία, απεβίωσαν λόγω ανάπτυξης εκτεταμέ-
νης μεταστατικής νόσου, όποτε και δεν ήταν δυ-
νατή η εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων για την
αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυτής. Αντίθετα,
ο εμβολισμός ηπατικής αρτηρίας χρησιμοποιείται
κυρίως ως παρηγορική θεραπεία σε ασθενείς με μη
χειρουργήσιμους νεοπλασματικούς όγκους του ήπα-
τος
18
, μέθοδος που δεν ήταν δυνατόν να εφαρμοστεί