Basic HTML Version
71
Δ. Δ. Κόκκινος και συν. Η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών στη διερεύνηση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως
ευρήματα δίκην «ουράς κομήτου» που προκαλούνται
από τη συσσώρευση υλικού εντός των υπερτροφικών
κόλπων των Rokitansky-Aschoff. Τα αδενώματα είναι
συνήθως άμισχα και πολυποειδή, ισο- ή υποηχογενή
χωρίς διήθηση του ήπατος ή αυξημένη αγγείωση.
Τέλος, η χρονία χολοκυστίτις εμφανίζεται ως γενι-
κευμένη πάχυνση του τοιχώματος που επίσης δεν
επηρεάζει το γειτονικό ηπατικό παρέγχυμα. Σε πε-
ριπτώσεις χολοκυστίτιδας και ηπατίτιδας, η πάχυνση
του τοιχώματος συνοδεύεται από διαστρωμάτωση
και οίδημα.
Από τα παραπάνω είναι φανερό πως το απλό υπε-
ρηχογράφημα παρουσιάζει περιορισμούς στη διαφο-
ροδιάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως
από τις άλλες καλοήθεις οντότητες. Η νεοπλασία
αυτή αποτελεί ένα από τα αίτια κακοήθους αποφρα-
κτικού ικτέρου, μαζί με το χολαγγειοκαρκίνωμα, τον
καρκίνο του παγκρέατος και του φύματος του Vater
και τη μεταστατική νόσο
27
. Αποτελεί μία επιθετική
κακοήθεια που εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμέ-
νους, με εξαίρεση τις περιπτώσεις που βρίσκονται σε
πρώιμο στάδιο και οι οποίες ανακαλύπτονται τυχαία
κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο ή κατά τη χειρουρ-
γική εξαίρεση
1
. Αποτελεί την πέμπτη συνηθέστερη
κακοήθεια του γαστρεντερικού συστήματος και στο
80-90% των περιπτώσεων είναι αδενοκαρκίνωμα
28
.
Σπανιότεροι είναι οι καρκίνοι εκ πλακωδών κυττάρων,
αδιαφοροποίητοι, αδενοπλακώδεις καρκίνοι, καρκι-
νοειδείς και θηλώματα
29-31
. Ο καρκίνος της χοληδόχου
κύστης είναι δύο έως τρεις φορές συνηθέστερος στις
γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Αυτό συμβαίνει
εν μέρει εξαιτίας της υψηλότερης εμφάνισης χολολί-
θων σε αυτές
28,29
, καθώς η συχνότητα καρκίνου του
είναι σχεδόν επτά φορές μεγαλύτερη σε ασθενείς με
χολολιθίαση και χρόνια χολοκυστίτιδα από ασθενείς
χωρίς χολολίθους
28
. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες
συμπεριλαμβάνουν ανώμαλη συμβολή του παγκρε-
ατικού πόρου με το χοληφόρο δέντρο και πορσε-
λανοειδή χοληδόχο κύστη. Η διαφορική διάγνωση
περιλαμβάνει χολαγγειοκαρκίνωμα, επιπλοκές χολο-
κυστίτιδος, σύνδρομο Mirizzi και ξανθοκοκκιωματώδη
χολοκυστίτιδα. Καθώς αυτές οι οντότητες προφανώς
απαιτούν διαφορετική αντιμετώπιση, συχνά απαιτείται
ιστολογική διάγνωση.
Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό έχει διερευνη-
θεί για την ικανότητά του να χαρακτηρίζει μία συμπαγή
αλλοίωση της χοληδόχου κύστεως ως καλοήθη ή κακο-
ήθη με ποικίλα αποτελέσματα. Δεδομένης της έντονης
νεοαγγείωσης που παρατηρείται στις κακοήθειες, ο
συμπαγής καρκινικός ιστός ενισχύεται εντόνως μετά
από την έγχυση του σκιαγραφικού
30
. Ωστόσο, το ίδιο
συμβαίνει και σε καλοήθεις μάζες, όπως αδενώματα
ή πολύποδες. Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορα
κριτήρια στην εξέταση με σκιαγραφικό υπερήχων που
να χαρακτηρίζουν μία ενισχυόμενη μάζα ως καλοήθη
ή κακοήθη. Ο βαθμός αγγείωσης εντός της βλάβης και
ο χρόνος έκπλυσης του ενισχυτή, μαζί με τη διήθηση
του τοιχώματός της χοληδόχου κύστης, σε συνδυασμό
με μεταβλητές όπως η ηλικία του ασθενούς και το
μέγεθος της βλάβης αυξάνουν τη διαγνωστική αξία
της μεθόδου για τη διαφοροποίηση καλοήθειας από
κακοήθεια
1,31
. Τόσο οι κακοήθεις όσο και οι καλοήθεις
βλάβες προσλαμβάνουν το σκιαγραφικό εντόνως στην
αρτηριακή φάση, δεδομένου ότι αιματώνονται από
κλάδους της κυστικής αρτηρίας. Ωστόσο, σε κακοήθειες
ο ενισχυτής εμφανίζει έκπλυση ταχύτερα συγκριτικά
με καλοήθειες
31
. Χρονικό όριο για τη μελέτη αυτής
της συμπεριφοράς θεωρούνται τα 35 sec μετά από
την έγχυση
32
. Έτσι, έκπλυση νωρίτερα από αυτό το
όριο θεωρείται ενδεικτική κακοήθειας, ενώ διατήρηση
της ενίσχυσης μετά από τα 35 sec αποτελεί ένδειξη
καλοήθειας (Εικόνα 3). Το κριτήριο αυτό ενισχύεται
εφόσον η βλάβη εμφανίζει διάμετρο άνω των 2cm και
συνδυάζεται με ανώμαλη διακοπή της ακεραιότητας
της χοληδόχου κύστεως
1
, σε αντίθεση με πιθανή ρήξη
λόγω χολοκυστίτιδος (Εικόνα 4), όπου έχει επίσης
διαπιστωθεί η χρησιμότητα της τεχνικής
33
. Η εφαρμογή
μόνον του κριτηρίου της υποαγγείωσης της βλάβης
στην καθυστερημένη φάση (όπως στις εξετάσεις ήπατος
με σκιαγραφικό) για να τη χαρακτηρίσει ως κακοήθη
δεν επαρκεί, καθώς και οι καλοήθεις αλλοιώσεις της
χοληδόχου κύστεως εμφανίζουν αυτό το χαρακτηρι-
στικό
1
. Άλλο κριτήριο το οποίο έχει προταθεί είναι η
μελέτη της μορφολογίας της αγγείωσης. Έτσι έχει
διαπιστωθεί πως ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης
εμφανίζει αγγεία πιο ελικοειδούς και διακλαδισμένης
μορφολογίας συγκριτικά με καλοήθεις πολύποδες
34
.
Αντικρουόμενα ωστόσο είναι τα αποτελέσματα παλαιάς
μελέτης με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και χρήση
ενισχυτών ηχογένειας, όπου έχει διαπιστωθεί πως οι
καλοήθεις πολύποδες δεν ενισχύονται εν αντιθέσει
με περιπτώσεις καρκίνου της χοληδόχου κύστεως
3-5
.
Τέλος το πεπαχυσμένο τοίχωμα της χοληδόχου κύστε-
ως που παρατηρείται σε χολοκυστίτιδα και ηπατίτιδα
δεν προσλαμβάνει το σκιαγραφικό σε όλη του την
έκταση (Εικόνα 5), καθώς το οιδηματώδες τμήμα του