Basic HTML Version
119
Λ. Κοσμά, Γ. Δημητρακοπούλου, Σ. Λαφογιάννη, Οξεία παγκρεατίτιδα.Μελέτη με αξονικό τομογράφο
Είναι δυνατόν να αφορούν απλά σε περιοχές που
δε σκιαγραφούνται ομοιογενώς, λόγω υποκείμενου
οιδήματος. Σε παλιότερα συγγράμματα, για να πε-
ριγραφούν ανάλογες περιπτώσεις, είχε χρησιμοποι-
ηθεί ο όρος «παγκρεατικός φλέγμων». Σήμερα, ο
όρος «παγκρεατικός φλέγμων» αποφεύγεται. Για τη
διαλεύκανση αυτών των περιπτώσεων, προτείνεται
ένας επανέλεγχος τουλάχιστον μετά από 5 ημέρες.
Η ανάδειξη στην επαναληπτική εξέταση περιοχής μη
σκιαγραφημένης επιβεβαιώνει την παρουσία νεκρω-
τικής περιοχής της τάξεως του 30% (εικόνα 1). Τέλος,
αξίζει να σημειωθεί ότι όταν η νέκρωση εντοπίζεται
στην ουρά του οργάνου, θεωρείται η λιγότερο επικίν-
δυνη για την τελική έκβαση, λόγω της θέσης και όχι
λόγω της έκτασης
7
.
Η δυσκολία είναι στη διάγνωση της νέκρωσης των
ιστών πέριξ του παγκρέατος, ιδίως στην αρχή της
νόσου. Ενδεικτικά σημεία αποτελούν: η πάχυνση
των νεφρικών περιτονιών και των περιτονιών στις
παρακολικές αύλακες και στη ρίζα του μεσεντερίου,
η θολερότητα του λίπους στον πρόσθιο παρανεφρικό
χώρο και ιδίως η παρουσία συλλογών σε μία ή και
περισσότερες περιοχές, που δεν ενισχύονται και
χαρακτηρίζονται ανομοιογενείς (επειδή περιέχουν
συμπαγή-νεκρωτικά στοιχεία). Ας σημειωθεί ότι στην
ανάδειξη των συμπαγών στοιχείων, δηλαδή των νε-
κρωμάτων, μεγαλύτερη ευαισθησία θεωρείται ότι έχει
ο μαγνητικός συντονισμός συγκριτικά με τον αξονικό
τομογράφο, αλλά λόγω του κόστους δε θεωρείται
εξέταση πρώτης επιλογής
8
.
Η πιο μεγάλη αναθεώρηση αφορά τις συλλογές.
Βάσει των κριτηρίων της Atlanta, οι συλλογές είναι
«υγρές» (fluid collections). Δεδομένων όμως των νέων
στοιχείων σχετικά με τη νέκρωση, οι συλλογές μπορεί
να περιέχουν και νεκρωτικά ή μόνο νεκρωτικά στοιχεία.
Σε χρονικό διάστημα <1εβδ. η νεκρωτική περιοχή
είναι κατά κύριο λόγο συμπαγής, ενώ αργότερα (>4
εβδ.) έχει μία ανομοιογενή, ημίρρευστη σύσταση για να
καταλήξει, εβδομάδες ή μήνες αργότερα, στην πλήρη
ρευστοποίηση. Αν δεν απορροφηθεί, η ρευστοποιημέ-
νη νέκρωση παραμένει και περιχαρακώνεται. Έτσι, ο
όρος «Οξεία υγρή συλλογή» (acute fluid collection) δε
μπορεί να χρησιμοποιείται πλέον. Έχουν προταθεί οι
όροι «Οξεία περιπαγκρεατική υγρή συλλογή» (acute
peripancreatic fluid collection) και «Οξεία μετανεκρω-
τική παγκρεατική/ περιπαγκρεατική συλλογή» (acute
post-necrotic pancreatic/peripancreatic collection), οι
οποίες μπορεί να είναι στείρες ή να επιμολυνθούν. Οι
όροι αυτοί αφενός δε θεωρούνται εύχρηστοι και αφε-
τέρου, επειδή ειδικά τις πρώτες τέσσερεις εβδομάδες
δεν είναι πάντα εφικτός απεικονιστικά ο διαχωρισμός
της σύστασης μιας συλλογής, προτείνεται ο γενικότερος
όρος «περιπαγκρεατική συλλογή», χωρίς να εστιάζει
στο περιεχόμενο αυτής.
Ο όρος «περιπαγκρεατικές συλλογές» χρησιμοποιεί-
ται, όταν αναφερόμαστε σε χρονικό διάστημα τεσσάρων
εβδομάδων από την έναρξη των συμπτωμάτων. Όταν
οι συλλογές παραμένουν μετά τις τέσσερις εβδομάδες,
τότε χρησιμοποιούνται αντίστοιχα οι όροι «ψευδοκύ-
στη», της οποίας το περιεχόμενο είναι καθαρά ορώδες
και «περιχαρακωμένη παγκρεατική νέκρωση» (walled-
off pancreatic necrosis), η οποία περιέχει μόνο ή και
νεκρωτικά στοιχεία
9
. Και αυτές οι συλλογές μπορεί
να είναι επίσης στείρες ή επιμολυσμένες.
Συμπερασματικά, η νέα κατάταξη της ΟΠ αφορά σε
δύο τύπους: α) τη διάμεση ή οιδηματώδη παγκρεατίτιδα
και β) τη νεκρωτική παγκρεατίτιδα (η οποία υποδιαι-
ρείται σε νέκρωση μόνο του παγκρεατικού παρεγχύ-
ματος, νέκρωση μόνο των περιπαγκρεατικών ιστών
ή νέκρωση και των δύο). Η νέα κατάταξη καθορίζει
τέσσερεις τύπους συλλογών: α) την οξεία περιπαγκρε-
ατική ορώδη συλλογή, β) την οξεία περιπαγκρεατική
νεκρωτική συλλογή, γ) την ψευδοκύστη και δ) την
«περιχαρακωμένη παγκρεατική νέκρωση» (walled-off
pancreatic necrosis). Οι δύο πρώτες αντιστοιχούν σε
χρονικό διάστημα<4 εβδομάδων και οι δύο τελευταίες
σε χρονικό διάστημα >4 εβδομάδων.
Είναι πλέον αποδεκτό ότι η απεικόνιση μπορεί να
δώσει στους κλινικούς γιατρούς, σε καθημερινή βάση,
απαντήσεις και λύσεις σε κλινικά προβλήματα, που σε
προηγούμενες γενιές θα χρειάζονταν πολύωρα ιατρικά
συμβούλια. Η μαγνητική τομογραφία λόγω αυξημένου
κόστους και η υπερηχοτομογραφία λόγω μειωμένης
ευαισθησίας, δίνουν πρωτεύοντα ρόλο στην αξονική
τομογραφία στην απεικονιστική μελέτη της ΟΠ.
Η ακρίβεια της κλινικής ιατρικής στην εκτίμηση της
σοβαρότητας ενός επεισοδίου κατά την εισαγωγή του
στο νοσοκομείο είναι 34-39%
10
. Είναι γνωστό ότι στο
15-30% των ασθενών στους οποίους διαγνώστηκε η
νόσος, στη μέση ενός οξέος επεισοδίου, η αξονική
τομογραφία δεν είχε ευρήματα
11
. Επίσης, περιορισμοί
για την πρόωρη χρήση της αξονικής τομογραφίας
είναι ότι μόνο το 20-25% των ασθενών με ΟΠ ανα-
πτύσσουν νέκρωση εντός 48-72 ωρών από την έναρξη
του πόνου και ότι από την παρουσία και την έκταση
της νέκρωσης εξαρτάται η εμφάνιση πολυοργανικής
ανεπάρκειας. Πότε λοιπόν πρέπει να γίνεται η αξονι-
κή τομογραφία και τί πρέπει να περιμένει ο κλινικός
γιατρός από αυτήν;
Σημείο «μηδέν» για την ΟΠ θεωρείται η έναρξη του