Basic HTML Version
117
Λ. Κοσμά, Γ. Δημητρακοπούλου, Σ. Λαφογιάννη, Οξεία παγκρεατίτιδα.Μελέτη με αξονικό τομογράφο
ήπια κλινική πορεία, έχουν πλήρη ίαση εντός δύο έως
έξι εβδομάδων, δεν εμφανίζουν επιπλοκές και έχουν
θνητότητα 0%. 10-20% των περιπτώσεων θεωρού-
νται επιπλεγμένες και αφορούν κυρίως τη νεκρωτική
μορφή, η οποία εμφανίζει ποσοστό θνητότητας της
τάξεως του 10-25%. Το μέσο κόστος νοσηλείας για
κάθε περίπτωση αναφέρεται περί τα $10,000.
Τα τελευταία χρόνια, η επίπτωση της νόσου εμφα-
νίζει μια αυξητική τάση. Αυτή εν μέρει είναι αληθώς
θετική, οφειλόμενη στην αύξηση της επίπτωσης της
χολολιθίασης και της παχυσαρκίας γενικότερα, που
χαρακτηρίζουν το δυτικό τρόπο ζωής και εν μέρει
ψευδώς θετική, λόγω της τυχαίας ανίχνευσης αυξη-
μένων παγκρεατικών ενζύμων σε εξετάσεις ρουτίνας
ασθενών που προσέρχονται στα τμήματα επειγόντων
περιστατικών των νοσοκομείων με κοιλιακό άλγος ή
ακόμα σε υπερδιάγνωση περιπτώσεων με μη ειδική
αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων, οφειλόμενη σε
άλλη αιτία
2
.
Με λίγα λόγια, η ΟΠ είναι ένα νόσημα συχνό, δυνη-
τικά θανατηφόρο, με μεγάλο κόστος, που απαιτεί έναν
οργανωμένο και αποτελεσματικό τρόπο προσέγγισης
από το σύνολο της ιατρικής κοινότητας.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Οι αιτίες που προκαλούν ΟΠ είναι πάρα πολλές.
Στους ενήλικες, οι πιο συχνές είναι η κατανάλωση
αλκοόλ (3%-66%), η χολολιθίαση (11-56%) και η ιδι-
οπαθής μορφή (8-44%). Η τελευταία, τις περισσότερες
φορές, αποδίδεται σε αποφρακτική μικρολοθίαση
2
.
Στα παιδιά, οι πιο συχνές αιτίες είναι το τραύμα, οι
ιογενείς λοιμώξεις και τα συστηματικά νοσήματα
3
.
Λόγω των πολλών αιτιών, έχουν προταθεί αντίστοιχα
πολλές θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν το
μηχανισμό της παθογένειας. Μερικές από αυτές είναι:
η θεωρία της απόφραξης του κοινού χοληδόχου και
του παγκρεατικού πόρου, η θεωρία της αυτοπεψίας του
παγκρέατος, η θεωρία της μετακίνησης των χολολίθων,
η θεωρία της ενζυμικής ενεργοποίησης, η θεωρία της
ενεργοποίησης των κινινών και του συμπληρώματος,
η θεωρία της καταστροφής της μικροκυκλοφορίας του
παγκρέατος, η θεωρία της ενεργοποίησης των λευκο-
κυττάρων, η θεωρία της απόπτωσης των παγκρεατικών
λοβίων και η θεωρία της νέκρωσης του παγκρέατος.
Είναι όλες υπό αμφισβήτηση. Πρόσφατα, έχει προ-
ταθεί μία επιστημονική υπόθεση που υποστηρίζει
έναν κοινό μηχανισμό παθογένειας. Ανεξάρτητα της
υποκείμενης αιτίας, το πάγκρεας τελικά οδηγείται σε
μια υπερέκκριση ορμονών, με αποτέλεσμα την άνοδο
της πίεσης εντός του παγκρεατικού πόρου. Αυτή με τη
σειρά της προκαλεί την αντανακλαστική ενεργοποίη-
ση της τρυψίνης και τη μη ελεγχόμενη δράση αυτής
στα παγκρεατικά λόβια, πυροδοτώντας το μηχανισμό
της φλεγμονής και οδηγεί στην τελική καταστροφή-
νέκρωση του παγκρεατικού παρεγχύματος
4
.
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ATLANTA
Για να μπορούν να συνεργαστούν οι διαφορετικές
ιατρικές ειδικότητες στην από κοινού διαχείριση των
περιστατικών, δημιούργησαν το 1992 τα κριτήρια της
Atlanta, ένα σύστημα ταξινόμησης στηριζόμενο σε
κλινικά κυρίως κριτήρια.
Βάσει αυτών, ως ΟΠ ορίζεται η οξεία φλεγμονώδης
νόσος του παγκρέατος, η οποία μπορεί να εμπλέ-
κει ταυτόχρονα τους περιπαγκρεατικούς ιστούς ή/
και απομακρυσμένα όργανα. Διακρίνεται σε «Ήπια
παγκρεατίτιδα» (Mild pancreatitis) και σε «Σοβαρή
παγκρεατίτιδα» (Severe pancreatitis).
Στην ήπια μορφή, επικρατεί το διάμεσο οίδημα.
Απεικονιστικά, παρατηρείται μια εστιακή ή διάχυτη
διόγκωση του αδένα, με ασαφοποίηση των ορίων και
υπόπυκνη απεικόνιση αυτού. Μετά την ενδοφλέβια
χορήγηση του σκιαγραφικού φαρμάκου, παρατηρείται
μια ήπια ανομοιογενής ενίσχυση. Μπορεί να υπάρχει
θολερότητα του πέριξ λίπους, πάχυνση της περιτονίας
του Gerota και συλλογές που, μετά το ενδοφλέβιο
σκιαγραφικό φάρμακο, δεν ενισχύονται και δε φέ-
ρουν τοίχωμα. Η εξιδρωματική φλεγμονή μπορεί να
επεκταθεί στον πρόσθιο και οπίσθιο παρανεφρικό
χώρο, στη ρίζα του μεσεντερίου, στον γαστροηπατικό,
γαστροσπληνικό και γαστροκολικό σύνδεσμο, στον
επιπλοϊκό θύλακο, στην ελάσσονα πύελο. Αντιδραστική
συλλογή μπορεί να παρατηρηθεί στον υπεζωκότα και
στο περικάρδιο.
Κριτήρια για τη σοβαρότητα της νόσου θεωρούνταν:
α) σε <48 ώρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η
παρουσία
≥
3 κριτηρίων Ranson και συνολικό score
≥
8
σύμφωνα με την κλίμακα APACHE-II, β) η παρουσία
οργανικής ανεπάρκειας (κυρίως shock, αναπνευστικής
και νεφρικής ανεπάρκειας) και γ) η παρουσία τοπικών
επιπλοκών, όπως η νέκρωση, η ψευδοκύστη και το
απόστημα
5
.
Σύμφωνα με τα κριτήρια της Atlanta, «νέκρωση»
θεωρείται η μη ενισχυόμενη (λόγω της καταστρο-
φής των τριχοειδών αγγείων), μετά από ενδοφλέβια
χορήγηση σκιαγραφικού φαρμάκου, περιοχή του
παγκρέατος τουλάχιστον
≥
3εκ., που θεωρείται ότι
αντιπροσωπεύει το 30% του αδένα, «ψευδοκύστη» η