Basic HTML Version
47
Μ. Μπαλαφούτα, Α. Ζυγογιάννη, Ι. Κούβαρης. Προφυλακτική ακτινοθεραπεία εγκεφάλου στον καρκίνο του πνεύμονα
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΤΟΝ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ
ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ
Ο εγκέφαλος αποτελεί συχνό πεδίο μεταστάσεων
για τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΚΠ).
Η πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλικών μεταστάσε-
ων, ανέρχεται σε 50% για τους ασθενείς με διετή
επιβίωση
1
.
Εγκεφαλικές μεταστάσεις παρατηρούνται και σε
εκτεταμένη και σε περιορισμένη τοπικά νόσο. Τα
νεκροτομικά ευρήματα έδειξαν δευτεροπαθείς εγκε-
φαλικές μεταστάσεις σε ποσοστό 51%
2
.
Τα κυτταροστατικά φάρμακα, όπως ξέρουμε, δεν
διαπερνούν έναν υγιή αιματοεγκεφαλικό φραγμό γι’
αυτό γίνονται προσπάθειες προφύλαξης του εγκεφάλου
με ακτινοβολία
3,4
. Ο συνδυασμός χημειοθεραπείας
(ΧΜΘ) και ακτινοθεραπείας (ΑΚΘ) στον πνεύμονα,
αυξάνει το χρόνο επιβίωσης των ασθενών, με συ-
νέπεια να αυξάνεται και η πιθανότητα εκδήλωσης
εγκεφαλικών μεταστάσεων
5
. Η προφυλακτική ακτινο-
θεραπεία εγκεφάλου (ΠΑΕ) μειώνει την πιθανότητα
εμφάνισης δευτεροπαθών εγκεφαλικών μεταστάσεων
σε ποσοστό λιγότερο από 5% σε σχέση με 30% μη
ακτινοβοληθέντων ασθενών, και άρα βελτιώνει την
ποιότητα ζωής
1,6
. Σειρές μελετών για την τοξικότητα
της ΠΑΕ έδειξαν νευρολογικές επιπλοκές σε ένα
μικρό ποσοστό ασθενών. Η νόσος είχε απεικονιστικά
χαρακτηριστικά διάχυτης λευκοεγκεφαλοπάθειας και
συχνά επηρέαζε τις ανώτερες νοητικές λειτουργίες.
Σπανιότερα η νόσος εμφάνιζε σταδιακή επιδείνωση
και οι ασθενείς κατέληγαν σε 1-26 μήνες
7
. Η αξονική
τομογραφία εγκεφάλου μετά την έναρξη των συμπτω-
μάτων δεν έδειχνε εστιακή βλάβη ή νέκρωση, παρα-
τηρήθηκε όμως προοδευτική αύξηση στον όγκο του
εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Παραμένει άγνωστο κατά
πόσον η ακτινοβόληση του εγκεφάλου σε συνδυα-
σμό με τη ΧΜΘ συντελούν στην εμφάνιση απώτερης
νευροτοξικότητας. Η συνολική δόση για την ΠΑΕ
κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 3000 cGy και 4000 cGy.
Καλό είναι να εφαρμόζεται η κλασική κλασματοποί-
ηση της δόσης (200cGy/fr). H μελέτη του Arriagada,
987 ασθενών με ΜΚΠ και πλήρη ανταπόκριση στη
θεραπεία με ή χωρίς ΠΑΕ
8
, έδειξε σημαντική μείωση
των εγκεφαλικών μεταστάσεων (σχετικός κίνδυνος:
0.46), καθώς και απόλυτο όφελος κατά 5.4% στην
3ετή επιβίωση των ασθενών σε πλήρη ύφεση μετά
από συνδυασμένη χημειο-ακτινοθεραπεία. Η απαι-
τούμενη συνολική δόση, το σχήμα και το κατάλληλο
διάστημα χορήγησης της θεραπείας δεν είχε προσ-
διορισθεί. Η παρακολούθηση τεσσάρων υποομάδων
ασθενών που έλαβαν συνολικά 8 Gy, 24-25 Gy, 30
Gy και 36-40 Gy ΠΑΕ, έδειξε ότι αν και η συνολική
επιβίωση δεν είχε ιδιαίτερες διαφορές, η συχνότητα
εμφάνισης εγκεφαλικών μεταστάσεων μειώθηκε όσο
μεγαλύτερη ήταν η συνολική δόση ακτινοθεραπείας.
Επίσης φάνηκε ότι όσο πιο πρώιμη ήταν η ΠΑΕ μετά
την πλήρη ανταπόκριση της νόσου του πνεύμονα,
τόσο περισσότερο ελαττωνόταν το ρίσκο εμφάνισης
εγκεφαλικών μεταστάσεων. Συμπερασματικά φάνηκε
ότι σε ασθενείς με ΜΚΠ και πλήρη ανταπόκριση, η
ΠΑΕ αυξάνει τη συνολική επιβίωση και το ελεύθερο
νόσου διάστημα
8
.
Παλαιότερες μελέτες με ΠΑΕ είχαν αναφέρει δι-
άφορες απώτερες παρενέργειες όπως επιδείνωση
της μνήμης, επιδείνωση της ικανότητος εκτέλεσης
μαθηματικών πράξεων και της ποιότητας ζωής. Σε
μερικές πρόσφατες μελέτες όμως
9
εκτιμώντας δύο
σημαντικές παραμέτρους «ηλικία» και «φύλο» των
ασθενών με ΜΚΠ παρατήρησαν ότι το 40% των α-
σθενών παρουσίαζε σημαντική νευροψυχολογική
επιδείνωση πριν από κάθε θεραπεία. Σε μια μεγάλη
μελέτη ο Van Oosterhout και οι συνεργάτες του δεν
παρατήρησαν σημαντική επιδείνωση των ασθενών
που υποβλήθηκαν σε ΠΑΕ. Συνολικά 59 ασθενείς
με επιβίωση πάνω από 2 χρόνια μετά τη διάγνωση
μπήκαν σε παρακολούθηση νευρολογική και νευρο-
ψυχολογική, με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Η
ομάδα των 59 αυτών ασθενών ήταν παρόμοια με την
ομάδα του «υγιούς» πληθυσμού. Έτσι οι συγγραφείς
συνοψίζοντας, κατέληξαν στο ότι αν και ακολουθείται
όλο και πιο έντονη συστηματική θεραπεία με μεγα-
λύτερα ποσοστά εμφάνισης νευροτοξικότητας, δεν
αποδεικνύεται στατιστικά η αύξηση της νευροτοξικό-
τητος με την ΠΑΕ.
Μία μεγάλη δημοσιευμένη μετα-ανάλυση
10
μελέ-
τησε το ρόλο της ΠΑΕ στους ασθενείς με ΜΚΠ που
παρουσίασαν πλήρη ανταπόκριση μετά τη ΧΜΘ.
Συμπερασματικά επισημαίνεται ότι η ΠΑΕ μειώνει τη
συχνότητα των εγκεφαλικών μεταστάσεων σε ασθενείς
με ΜΚΠ και πλήρη ανταπόκριση στη συστηματική
θεραπεία. Η απώτερη τοξικότητα της ΠΑΕ δεν έχει
μέχρι στιγμής πλήρως εκτιμηθεί. Αν και η ΠΑΕ προ-