ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 38,2

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

• Καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητα και υπό απεικονιστική καθοδήγηση του καρκίνου του νεφρού
  Image-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma
  
  Boss A, Clasen S, Kuezyk M, et al.
  Eur Radiology (2007) 17: 725-733

  Ο διαδερμικός καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητα (radiofrequency ablation, RFA) του καρκίνου του νεφρού αποτελεί αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία αντί χειρουργικής εξαίρεσης σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας με συνυπάρχουσα νοσηρότητα. Ο νεοπλασματικός ιστός καταστρέφεται με την εφαρμογή θερμοκρασιών που υπερβαίνουν τους 48-50 C και παράγονται από συχνότητες 375-480 kHz, εναποθετούμενες στο στόχο μέσω βελόνης, η οποία προκαλεί σφαιρική νέκρωση σε ακτίνα περίπου 3 cm. Προγνωστικοί παράγοντες της επιτυχίας της μεθόδου αποτελούν το μέγεθος του όγκου < 4 cm και η περιφερική εντόπιση. Η απεικονιστική καθοδήγηση πραγματοποιείται είται με υπολογιστική τομογραφία είτε με μαγνητικό συντονισμό, με πλεονεκτήματα του δεύτερου την εγγενή υψηλή αντίθεση των ιστών, τη δυνατότητα πολυεπίπεδης απεικόνισης και τη σχεδόν ταυτόχρονη παρακολούθηση της διαδικασίας με ακολουθίες μαγνητικής ακτινοσκόπησης.. Ο υπολειπόμενος όγκος ανιχνεύεται στην υπολογιστική τομογραφία από την πρόσληψη σκιαγραφικού μέσου (ενώ η νέκρωση δεν εμπλουτίζεται). Στο μαγνητικό συντονισμό ο πλήρης καυτηριασμός του όγκου οδηγεί σε αντικατάσταση του υψηλής ή ίσης έντασης σήματος από περιοχές απώλειας σήματος σε Τ2 ακολουθίες. Υπό μαγνητική καθοδήγηση αναφέρονται ποσοστά πλήρους εξάλειψης του όγκου 92-100% σε μία συνεδρία.
  Οι επιπλοκές του καυτηριασμού είναι σημαντικά σπανιότερες σε σύγκριση με τη νεφρεκτομή (0-11% έναντι 14-26%) και περιλαμβάνουν την αιμορραγία, θερμική στένωση του ουρητήρα και βλάβη του οσφυϊκού πλέγματος και μηρογεννητικού νεύρου. Η καθοδήγηση υπό μαγνητικό τομογράφο αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αποφυγή τραυματισμού γειτονικών δομών χάρη στη δυνατότητα παρακολούθησης σε σχεδόν ζωντανό χρόνο.

  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Ο καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητα των νεφρικών μαζών αποτελεί αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή όταν αντενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεση και η πραγματοποίησή του υπό αξονικό ή μαγνητικό τομογράφο επιδεικνύει υψηλά ποσοστά επιτυχίας και ασφάλειας.

• Απεικόνιση των μεταθεραπευτικών αλλοιώσεων του μυελού των οστών με τομογραφία μαγνητικού συντονισμού
  MR imaging of therapy-induced changes of bone marrow
  
  Daldrup-Link H, Henning T, Link T.
  Eur Radiology (2007) 17: 743-761

  Η μελέτη του μυελού των οστών με μαγνητικό συντονισμό σε ασθενείς με αιματολογικά κακοήθη νοσήματα αφορά κυρίως στο πολλαπλό μυέλωμα, σε λεμφώματα με υψηλό κίνδυνο διήθησης του μυελού καθώς και στη διερεύνηση επιπλοκών από τη θεραπεία. Η καθιερωμένη τεχνική περιλαμβάνει spin echo ή fast spin echo Τ1 ακολουθίες καθώς και ακολουθία καταστολής του σήματος του λίπους (STIR), ενώ εναλλακτικά της STIR μπορεί να χρησιμοποιηθεί Τ2 ακολουθία με κορεσμό του λίπους λόγω υφηλότερου λόγου σήματος-προς-θόρυβο και πιο εκλεκτικής καταστολής του σήματος από τα λιπίδια. Νεώτερες τεχνικές που εφαρμόζονται είναι η φασματοσκοπία υδρογόνου, οι ακολουθίες διάχυσης και χημικής μετατόπισης και η χρήση σκιαγραφικών μέσων (γαδολίνιο, μακρομοριακά σκιαγραφικά μέσα, υπερπαραμαγνητικά σωματίδια οξειδίου του σιδήρου). Ο φυσιολογικός μυελός στον ενήλικα παρουσιάζει λιπώδη μετατροπή και χαμηλή κυτταροβρίθεια, με αποτέλεσμα να χαρακτηρίζεται από υφηλής έντασης σήμα στις Τ1 ακολουθίες και χαμηλής έντασης σήμα στις ακολουθίες καταστολής λίπους, ενώ φυσιολογική θεωρείται η ενίσχυση του σήματος < 40% μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας.
  Η νεοπλασματική διήθηση του μυελού προκαλεί αύξηση της κυτταροβρίθειας με αποτέλεσμα ελάττωση της έντασης σήματος στις Τ1 ακολουθίες και αύξηση στις Τ2. Οι μετακτινικές αλλοιώσεις είναι χρονο- και δοσοεξαρτώμενες στην οξεία φάση επικρατεί το οίδημα (χαμηλή ένταση σήματος στην Τ1, υψηλή στη STIR), στην υποξεία ελέγχονται αιμορραγικές εστίες (υψηλή ένταση στην Τ1, χαμηλή στη STIR), ενώ στη χρόνια φάση παρατηρείται λιπώδης μετατροπή που αντιστοιχεί στο πεδίο ακτινοβόλησης και είναι μη αναστρέψιμη σε δόσεις μεγαλύτερες των 40 Gy. Ο μαγνητικός συντονισμός είναι χρήσιμος στην ανίχνευση μετακτινικών επιπλοκών, όπως η ακτινική οστεϊτιδα, η άσηπτη νέκρωση, τα παθολογικά κατάγματα και οι όγκοι μετά ακτινοβολία (οστοχόνδρωμα, ινώδης δυσπλασία, ανευρυσματική κύστη, σάρκωμα).
  Η κυριότερη επιπλοκή της θεραπείας με κορτικοστεροειδή αποτελεί η άσηπτη νέκρωση και το ισχαιμικό έμφρακτο του μυελού, με χαρακτηριστική υποπεριοστική περιοχή χαμηλής έντασης σήματος στην Τ1 ακολουθία. Οι αλλοιώσεις μετά χημειοθεραπεία συνίστανται αρχικά σε οίδημα και αργότερα σε λιπώδη εκφύλιση του μυελού, η οποία υποστρέφει κατά τρόπο αντίστροφο προς τη φυσιολογική μετατροπή του αιμοποιητικού σε λιπώδη μυελό, δηλ. ξεκινά από τον κεντρικό σκελετό με κατεύθυνση προς την περιφέρεια και στα μακρά οστά επιτελείται πρώτα στη μετάφυση και έπειτα στη διάφυση. Η μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστικών κυττάρων προκαλεί αρχικά εικόνα οιδήματος, ενώ αργότερα παρατηρείται χαρακτηριστική ζωνοειδής εικόνα με υψηλή ένταση σήματος κεντρικά και χαμηλή περιφερικά σε Τ1 ακολουθία.

  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Ο μαγνητικός συντονισμός αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία των αιματολογικών ασθενών, την αναγνώριση επιπλοκών και την ανίχνευση υπολειμματικής ή υποτροπιάζουσας νόσου.
  

• Aπεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών κατά την προεγχειρητική σταδιοποίηση με Υπολογιστική Τομογραφία: αρχική εμπειρία με πολυτομικό αξονικό τομογράφο 64-τομών σε 99 κατά σειρά ασθενείς
  Coronary artery imaging during preoperative CT staging: preliminary experience with 64-slice multidetector CT in 99 consecutive patients

  Delhaye D, Remy-Jardin M, et al.
  Εur Radiology (2007) 17: 591-602

  H εισαγωγή του πολυτομικού αξονικού τομογράφου 64-τομών έχει επιτρέψει την ακριβή αξιολόγηση της στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών, χάρη στην εξαιρετική διακριτική του ικανότητα στο χώρο και χρόνο. Γνωρίζοντας ότι το κύριο αίτιο της καρδιογενούς μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας στους ασθενείς που υποβάλλονται σε πνευμονεκτομή (λόγω μη μικροκυτταρικού βραγχογενούς καρκίνου, πνευμονικών μεταστάσεων, ειδικών λοιμώξεων κτλ.) αποτελεί η παρουσία στεφανιαίας νόσου, οι ερευνητές προσπάθησαν να ενσωματώσουν ένα πρωτόκολλο αρτηριογραφίας των στεφανιαίων στην προεγχειρητική σταδιοποίηση της πνευμονικής νόσου με ΥΤ.
  Το ενιαίο πρωτόκολλο συνίσταται σε διφασική σάρωση ολόκληρου του θώρακα μετά τη χορήγηση ΕΦΣΜ (120 ml, 350 mg/ml, 4 ml/s), αρχικά με ΗΚΓ-συντονισμένη σάρωση των καρδιακών κοιλοτήτων (μέσο και κατώτερο τριτημόριο του θώρακα) και έπειτα με συμβατική σάρωση του ανώτερου τριτημορίου. Για την ανάλυση των στεφανιαίων αγγείων χρησιμοποιήθηκαν ανασυνθέσεις σε πολλαπλά επίπεδα (MPR) και προβολές μέγιστης έντασης (MIP), ενώ το βέλτιστο παράθυρο ανασύνθεσης για κάθε αγγείο καθορίστηκε μεταξύ 40%-70% του διαστήματος R-R. To στεφανιαίο δένδρο χωρίσθηκε σε 15 τμήματα και οι ερευνητές αποτίμησαν τη διαγνωστική ποιότητα της απεικόνισης των τμημάτων ανάλογα με το μήκος και το εύρος αυλού. Κρίθηκαν ως ικανοποιητικής απεικόνισης το 97% των αριστερών στεφανιαίων, 100% των αριστερών κατιόντων κλάδων, 97% των αριστερών περισπώμενων και 96% των δεξιών στεφανιαίων. Στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη αναλογία αξιολογήσιμων τμημάτων παρατηρήθηκε σε ασθενείς με καρδιακό ρυθμό 80 σφύξεις/λεπτό, ενώ η μέση υπολογιζόμενη αποτελεσματική έκθεση στην ακτινοβολία ήταν 10-14 mSv.

  AITIOΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Το ενιαίο πρωτόκολλο στεφανιαίας αγγειογραφίας-σταδιοποίησης θωρακικής νόσου στον αξονικό τομογράφο 64-τομών μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο προσυμπτωματικού ελέγχου των στεφανιαίων στους προεγχειρητικούς ασθενείς, όπως επίσης και για τη διερεύνηση του θωρακικού πόνου σε επείγουσα βάση.

• Χαρακτηρισμός εστιακών υποηχογενών ηπατικών αλλοιώσεων σε ασθενείς με λιπώδες ήπαρ διαγνωστική επίδοση και αξιοπιστία της υπερηχοτομογραφίας με σκιαγραφικό
  Characterization of hypoechoic focal hepatic lesions in patients with fatty liver: diagnostic performance and confidence of contrast-enhanced ultrasound
  
  Bartolotta T, Taibbi A, Galia M, et al.
  Eur Radiology (2007) 17: 650-661

  Η παρουσία λιπώδους εκφυλίσεως μεταβάλλει τις ακουστικές ιδιότητες του ηπατικού παρεγχύματος και καθιστά δυσχερή την ανίχνευση και ερμηνεία εστιακών ηπατικών βλαβών.
  Η παρούσα μελέτη αφορά 105 ασθενείς με διάχυτη λιπώδη διήθηση του ήπατος καθώς και παρουσία μίας τουλάχιστον εστιακής βλάβης, διαπιστωμένης με συμβατική υπερηχοτομογραφία.
  Ως σκιαγραφικό μέσο χρησιμοποιήθηκε το SonoVue (Bracco) και πραγματοποιήθηκε δυναμική σάρωση σε τρεις φάσεις μετά την ενδοφλέβιο έγχυση (αρτηριακή, πυλαία, καθυστερημένη). Το πρότυπο ενίσχυσης περιγράφηκε για κάθε βλάβη (απουσία ενίσχυσης, περιφερική οζώδης, ακτινοειδής, κοκκώδης, διάχυτη) και δύο ανεξάρτητοι μελετητές χαρακτήρισαν τις βλάβες με κλίμακα διαγνωστικής αξιοπιστίας 1-5. Η οριστική διάγνωση επιτεύχθηκε είτε με ιστοπαθολογική αξιολόγηση χειρουργικού παρασκεύασματος ή τεμαχιδίου βιοψίας είτε με απεικονιστικά κριτήρια στη δυναμική ΥΤ/ΜΣ. Η ιστολογική κατανομή των 105 αλλοιώσεων ήταν χολαγγειοκαρκίνωμα (1), μετάσταση (51), αιμαγγείωμα (26), εστιακή οζώδης υπερπλασία (16), αδένωμα (2), φυσιολογικό παρέγχυμα σε λιπώδες ήπαρ (7), φλεγμονώδης ψευδοόγκος (1), μονήρης νεκρωτικός όζος (1). Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι συγκριτικά με τη συμβατική υπερηχοτομογραφία, η χορήγηση σκιαγραφικού αύξησε το ποσοστό σωστής διάγνωσης τόσο για τις καλοήθεις όσο και για τις κακοήθεις βλάβες και για τους δύο μελετητές από 18-26% σε 87-90% με βαθμό στατιστικής σημαντικότητας p<0,0001.

  AITIOΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η εφαρμογή σκιαγραφικών υπερήχων μπορεί να συμβάλλει στην ακριβή διάγνωση των εστιακών αλλοιώσεων σε ασθενείς με διάχυτη λιπώδη εκφύλιση του ήπατος και να περιορίσει την αναγκαιότητα εκτέλεσης επεμβατικών διαγνωστικών πράξεων (βιοψία, χειρουργική εξαίρεση).
  

• Αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος
  Pancreatic adenocarcinoma

  Schima W, Ssalamah B, Kolbinger C, et al.
  Eur Radiology (2007) 17: 638-649

  To αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος αποτελεί το συχνότερο ιστολογικό τύπο κακοήθειας του οργάνου και το 80% περίπου των μαζών κατά τη διάγνωση ελέγχονται ανεγχείρητες. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση έχει μείζονα σημασία για τη διάκριση δυνητικά εξαιρέσιμων όγκων και επιτελείται με πολυτομική υπολογιστική τομογραφία (MDCT), τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRI) και ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία (EUS).
  Κατά τη σταδιοποίηση με MDCT μετά ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικού, ως καλύτερη φάση για την ανίχνευση του όγκου έχει δειχθεί η λεγόμενη παγκρεατική, 35-40 s μετά την έναρξη της έγχυσης. Άμεσο σημείο εξεργασίας αποτελεί η παρουσία υπόπυκνης μάζας, ενώ έμμεσα σημεία είναι η στένωση του κοινού χοληδόχου/παγκρεατικού πόρου με συνοδό κεντρικότερη διάταση ενδοηπατικών χοληφόρων/παγκρεατικού πόρου και διαταραχή της υφής και του περιγράμματος του παγκρέατος.
  Το καιθιερωμένο πρωτόκολλο MRI περιλαμβάνει GRE T1 και TSE T2 ακολουθίες με καταστολή σήματος λίπους, καθώς και Τ1 ακολουθίες μετά την ενδοφλέβιο έγχυση γαδολινίου (όπου ο όγκος απεικονίζεται ως περιοχή ελαττωμένης έντασης σήματος). Aύξηση της ευαισθησίας του MRI έχει δειχθεί με τη χρήση της παραμαγνητικής ουσίας mangafodipir trisodium (Teslascan, GE Healthcare). Γενικότερα, τη μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση μικρών όγκων έχει η EUS (98%), ενώ οι ευαισθησίες των CT και MRI κυμαίνονται μεταξύ 82-94%.
  Η σταδιοποίηση βασίζεται στο σύστημα ΤΝΜ Τ1 όγκος περιοριζόμενος στο πάγκρεας και < 2 cm, T2 όγκος > 2 cm, Τ3 διήθηση περιπαγκρεατικού λίπους/12δακτύλου/κοινού χοληδόχου πόρου, Τ4 διήθηση γειτονικών οργάνων, Ν1 προσβολή περιπαγκρεατικών λεμφαδένων, Μ1 προσβολή απομεμακρυσμένων λεμφαδένων ή εντοπίσεις σε άλλα όργανα).
  Απόλυτες αντενδείξεις χειρουργικής θεραπείας θεωρούνται η διήθηση γειτονικών οργάνων και περιπαγκρεατικών αγγείων καθών και η ύπαρξη μεταστάσεων. Η πιθανότητα νεοπλασματικής διήθησης του αγγείου αυξάνει ανάλογα με το ποσοστό επαφής όγκου-αγγείου και ανέρχεται σε 80% όταν το ποσοστό επαφής είναι > 180 της περιφέρειας του αγγείου. Η θετική προγνωστική αξία της CT για τη μη εξαιρεσιμότητα του όγκου αναφέρεται > 90%.
  Σημαντική είναι η διαφοροδιάγνωση της κακοήθειας από άλλες νεοπλασματικές ή μη αλλοιώσεις, όπως η εστιακή παγκεατίτιδα, η εστιακή λιπωμάτωση, το απόστημα κτλ.

  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η διφασική πολυτομική υπολογιστική τομογραφία αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη σταδιοποίηση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος, ενώ η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία υπερέχει σε μικρές βλάβες και ο μαγνητικός συντονισμός μπορεί να ανιχνεύσει μικρές ηπατικές μεταστάσεις και να αποκαλύψει εναλλακτικές διαγνώσεις.

• Μάζες μαλακών μορίων στην ωμική ζώνη: μια απεικονιστική διάσταση
  Soft-tissue masses in the shoulder girdle: an imaging perspective

  Harish S, Saifuddin A, Bearcroft P.
  Eur Radiology (2007) 17: 768-783

  Η απεικονιστική διερεύνηση των μαζών μαλακών μορίων της ωμικής ζώνης αξιοποιεί διαφορετικές μεθόδους (κλασσική ακτινογραφία, υπολογιστική τομογραφία, υπερηχοτομογραφία, μαγνητικό συντονισμό) και σε συνδυασμό με το κλινικό ιστορικό (ηλικία ασθενούς, ιστορικό τραύματος ή λήψεως αντιπηκτικών, συνύπαρξη πόνου, εξέλιξη στο χρόνο της βλάβης, πολλαπλότητα των αλλοιώσεων, ιστορικό κακοήθειας/ακτινοθεραπείας/χειρουργικής επέμβασης) αποσκοπεί στο να κατευθύνει συστά τη διαφορική διάγνωση.
  Σημαντική είναι η γνώση των πλεονεκτημάτων της κάθε διαγνωστικής μεθόδου. Ο κλασσικός ακτινολογικός έλεγχος αποκαλύπτει πιθανή οστική συμμετοχή και αναδεικνύει την παρουσία αποτιτανώσεων, οι οποίες σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζουν χαρακτηριστική μορφολογία (συνοβιακή οστεοχονδρωμάτωση, οστεοποιός μυοσίτιδα). Η συμβολή της υπολογιστικής τομογραφίας έγκειται στη διασαφήνιση του τύπου των αποτιτανώσεων. Η υπερηχοτομογραφία υπερέχει στη διάγνωση κυστικών αλλοιώσεων (υποακρωμιακή υποδελτοειδική θυλακίτιδα, ακρωμιοκλειδικές κύστεις) και με τη βοήθεια του έγχρωμου Doppler μπορεί να διακρίνει το αιμάτωμα από άλλες συμπαγείς βλάβες, λόγω της απουσίας από το πρώτο κεντρικής αγγείωσης. Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού αποτελεί την εξέταση εκλογής και πρέπει να περιλαμβάνει μία spin echo Τ1 ακολουθία και μία fast spin echo Τ2 ακολουθία σε δύο τουλάχιστον επίπεδα, ενώ οι τεχνικές καταστολής του σήματος λίπους (STIR) και η χρήση ενδοφλεβίου παραμαγνητικής ουσίας μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμες. Το μειονέκτημα του MRI είναι η χαμηλή ευαισθησία στην αναγνώριση εστιών αποτιτάνωσης ή οστεοποίησης.
  Οι καλοήθεις όγκοι της ωμικής ζώνης επικρατούν αριθμητικά και το 70% αυτών απαρτίζονται από λιπώματα, ινώδη ιστιοκυτώματα, αιμαγγειώματα, δεσμοειδείς όγκους και νευροϊνώματα/σβαννώματα, με απεικονιστικούς χαρακτήρες συνήθως αρκετά ειδικούς ώστε να επιτυγχάνεται ακριβής διάγνωση. Το 80% των κακοηθών όγκων της ωμικής ζώνης αποτελούνται από κακοήθη ινώδη ιστιοκυτώματα, ινοσαρκώματα, λιποσαρκώματα, κακοήθεις όγκους περιφερικών νευρικών ελύτρων, λειομυοσαρκώματα και συνοβιακά σαρκώματα. Η απεικονιστική διάκριση των διαφόρων ιστολογικών τύπων είναι δύσκολη και ο ρόλος της απεικόνισης έγκειται στον καθορισμό της έκτασης της βλάβης και την ανάδειξη συμμετοχής της άρθρωσης και του νευραγγειακού δεματίου.
  Στις μη νεοπλασματικές εξεργασίες των μαλακων μορίων της ωμικής ζώνης ανήκουν οι κύστεις του υποακρομιακού-υποδελτοειδικού θυλάκου, της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης και της ωμογλήνης, ενώ άλλες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν την περιοχή αποτελούν η συνοβιακή οστεοχονδρωμάτωση, το ραχιαίο ελαστοϊνωμα, η κακοήθης ασβεστοποίηση, η οστεοποιός μυοσίτιδα και το δενδρόμορφο λίπωμα.

  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Ο συνδυαστικός απεικονιστικός έλεγχος αποτελεί πολύτιμο εργαλείο στη διερεύνηση μιας μεγάλης ομάδας παθολογικών οντοτήτων που παρουσιάζονται ως μάζες μαλακών μορίων στην περιοχή της ωμικής ζώνης.

Σταυρούλα Κυριαζή
Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Αθηνών "Γ. Γεννηματάς"