Βιβλιογραφική Ενημέρωση 37,3

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

• Απεικόνιση λεπτού εντέρου - ένα πεδίο γρήγορων αλλαγών και μια πρόκληση για την απεικόνιση
  Small bowel imaging - a rapidly changing field and a challenge to radiology
  
  Maglinte DDT
  Eur Radiol 2006; 16:967-71
  
  Οι ανατομικοί χαρακτήρες του λεπτού εντέρου είναι η αιτία της δυσχερούς ανάδειξης της παθολογίας του οργάνου. Η χρήση της ενδοσκοπικής ασύρματης κάμερας (wireless capsule endoscopy, WCE) θεωρήθηκε επανάσταση.
  Καθώς υπάρχει πάντα η πιθανότητα της μη φυσιολογικής απέκκρισης ή της επίσχεσής της, η χρήση της σε ασθενείς με υποψία στένωσης ή στένωσης σε νόσο Crohn, ιστορικό χειρουργείου στην περιοχή, διαταραχές κινητικότητας, παρουσία εκκολπωμάτων ή συριγγίων θεωρείται αντένδειξη, όπως επίσης είναι αντένδειξη σε ασθενείς με βηματοδότες ή απινιδωτές. Η πιθανότητα ατελούς προετοιμασίας του εντέρου, γρήγορης ή καθυστερημένης διέλευσης και λανθασμένου προσανατολισμού ως προς τη βλάβη, καθώς και η ευαισθησία σε παθήσεις μόνο του βλεννογόνου είναι περιορισμοί που αποτελούν πρόκληση για τις απεικονιστικές μεθόδους (κλασικές και νεότερες). Ακόμα και στην περίπτωση της εντερικής αιμορραγίας που η χρήση της WCE θεωρείται η σημαντικότερη ένδειξη, ενεργός αιμορραγία οφειλόμενη σε νόσο Crohn, εντοπισμένες νεοπλασίες ή λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών παραγόντων, η εντερόκλυση ή η CT εντερόκλυση με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού και ο μαγνητικός συντονισμός με τη μεγάλη διακριτική ικανότητα στους μαλακούς ιστούς, υπερέχουν σαφώς.
  Ο συνδυασμός αξιόπιστων απεικονιστικών μεθόδων και της WCE είναι απαραίτητος προς όφελος του ασθενούς.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η σημασία των απεικονιστικών μεθόδων στη διερεύνηση της παθολογίας του λεπτού εντέρου, σε αντιδιαστολή με τη χρήση της εντυπωσιακής μεθόδου της ενδοσκοπικής ασύρματης κάμερας.
  
  
• Διαδερμική σπονδυλοπλαστική στη θεραπεία των οστεοπορωτικών καταγμάτων των σπονδύλων: ανασκόπηση
  Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review
  
  Hochmuth K, Proschek D, et al.
  Eur Radiol 2006; 16: 998-1004
  
  Στις ΗΠΑ τα οστεοπορωτικά κατάγματα ετησίως ανέρχονται σε 1,5 εκατ., εκ των οποίων τα 700.000 αφορούν τους σπονδύλους. Ο πόνος είναι το προεξάρχον σύμπτωμα αλλά οι κοινωνικοοικονομικές προεκτάσεις ανάγουν τη νόσο σε μείζον πρόβλημα. Η διαδερμική σπονδυλοπλαστική, που για πρώτη φορά εφαρμόστηκε το 1987 από τους Galibert και Deramond, δίνει λύση στο πρόβλημα.
  Με τον ασθενή σε πρηνή θέση, με τοπική αναισθησία και με τη βοήθεια της κλασικής ακτινοσκόπησης ή της ακτινοσκόπησης υπό τον αξονικό τομογράφο, τοποθετείται βελόνα στο σπονδυλικό σώμα με μεσοπλάγια δια του αυχένα του σπονδυλικού τόξου προσπέλαση και ενίεται πολυμεθυλμεθακρυλικό οστικό τσιμέντο. Ο ασθενής παρακολουθείται για δύο ώρες και εξέρχεται του νοσοκομείου.
  Από το 1989 ως το 2004, έγιναν 30 έρευνες με αντικείμενο τη διαδερμική σπονδυλοπλαστική. 2.086 ασθενείς, με κύρια ένδειξη τον πόνο, με μέσο όρο ηλικίας 68,9 έτη, κυρίως γυναίκες, υποβλήθηκαν σε διαδερμική σπονδυλοπλαστική για κατά μέσο όρο 1,9 σπονδύλους. Οι περισσότερες επεμβάσεις (66,7%) έγιναν από ακτινολόγους. Βάση της δεκαβάθμιας κλίμακας αξιολόγησης του πόνου (VAS), οι ασθενείς που πριν τη θεραπεία είχαν VAS σκορ 8,1, μετά τη θεραπεία είχαν σκορ 2,6. Το ποσοστό των επιπλοκών ανέρχεται στο 1% και αφορά κυρίως τη διαφυγή του οστικού τσιμέντου που στο 98% των περιπτώσεων ήταν ασυμπτωματικό.
  Το ερώτημα που παραμένει είναι αν τα αποτελέσματα της μεθόδου παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Προς αυτή την κατεύθυνση χρειάζονται προοπτικές μελέτες, διπλά τυχαιοποιημένες με μεγάλη περίοδο παρακολούθησης.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Ο ρόλος της διαδερμικής σπονδυλοπλαστικής στη θεραπεία των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης, ως μία εύκολη, γρήγορη, ανεκτή από τον ασθενή, οικονομική και αποτελεσματική μέθοδο, που ανοίγει νέο πεδίο για του ακτινολόγους.
  
  
• Τα αποτελέσματα των ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων στο αίμα και στο ενδοθήλιο
  Effects of iodinated contrast media on blood and endothelium
  
  Aspelin P, Stacul F, et al.
  Eur Radiol 2006; 16:1041-9
  
  Τo ενδοφλέβιο χορηγούμενο σκιαγραφικό μέσο είναι απαραίτητο στην πλειονότητα των εξετάσεων του αξονικού τομογράφου για την καλύτερη μελέτη των αγγείων και των παρεγχυματικών οργάνων.
  Οι μελέτες έχουν δείξει άμεση επίδραση των σκιαγραφικών μέσων στα συστατικά του αίματος. Τα ερυθρά και τα λευκά αιμοσφαίρια υφίστανται μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές που επηρεάζουν όλες τις ιδιότητές τους. Οι επιδράσεις αυτές όμως δεν φαίνεται να έχουν κλινική σημασία. Μελέτες in vitro έδειξαν την επίδραση στα αιμοπετάλια και στους παράγοντες πήξης που προκαλούνται κυρίως από τα μη ιονικά μονομερή σκιαγραφικά μέσα, χωρίς όμως να υπάρχουν κλινικές μελέτες για να επιβεβαιώσουν το γεγονός αυτό.
  Ο κίνδυνος της θρόμβωσης, που έχει τη μεγαλύτερη κλινική σημασία, οφείλεται στο συνδυασμό των επιδράσεων των σκιαγραφικών μέσων στα αιμοπετάλια, στους παράγοντες πήξης και κυρίως στο ενδοθήλιο. Η κλινική πράξη έδειξε ότι κυρίως τα υψηλής ωσμωτικότητας ιονικά προϊόντα, δρουν κυτταροτοξικά και κυτταροστατικά επηρεάζοντας, μέσω του μηχανισμού της απόπτωσης, την ομοιόσταση, τον τόνο και την διαπερατότητα του ενδοθηλίου οδηγώντας σε αιμοδυναμικές διαταραχές, θρόμβωση και πνευμονικό οίδημα, γεγονός που αποκτά ιδιαίτερη κλινική σημασία καθώς η χρήση τους στη φλεβογραφία είναι ευρεία. Ταυτόχρονα η υλικοτεχνική υποδομή που χρησιμοποιείται στις επεμβατικές πράξεις συμβάλλει στην αύξηση του κινδύνου για θρόμβωση.
  Οι οδηγίες της ευρωπαϊκής επιτροπής ουροποιογεννητικής ακτινολογίας (European Society of Urogenital Radiology, ESUR), συνιστούν την εφαρμογή υλικών υψηλών προδιαγραφών και βελτιωμένων τεχνικών καθώς και τη χρήση χαμηλής ή ίσης ωσμωτικότητας σκιαγραφικών μέσων, για διαγνωστικές και επεμβατικές πράξεις ώστε να ελέγχεται ο κίνδυνος της πρόκλησης θρόμβωσης.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η αναφορά των επιδράσεων, στα συστατικά του αίματος και στο ενδοθήλιο, των ευρέως χρησιμοποιούμενων στις διαγνωστικές και επεμβατικές ακτινολογικές πράξεις σκιαγραφικών μέσων, καθώς και η αναφορά οδηγιών με σκοπό τη μείωση των επιπλοκών.
  
  
• Ψευδώς θετικά ευρήματα της FDG PET - o ρόλος της PET/CT
  False-Positive FDG PET-the role of PET/CT
  
  Rosenbaum SJ, Lind T, et al.
  Eur Radiol 2006; 16:1054-65
  
  Η χρήση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (positron emission tomography, PET) έχει συμβάλει πολύ στην απεικονιστική αναγνώριση του καρκίνου. Δεδομένου ότι τα καρκινικά κύτταρα έχουν αυξημένο μεταβολισμό, η τεχνική της FDG PET έρχεται να συμβάλει τα μέγιστα στην ανάδειξη και σταδιοποίηση του καρκίνου χρησιμοποιώντας το ανάλογο της γλυκόζης μόριο F-18-2 φθόριο-2-δεοξυγλυκόζη (FDG).
  Η πρόσληψη του FDG γίνεται ταυτόχρονα και από φυσιολογικούς ιστούς όπως οι μετά από άσκηση σκελετικοί μύες και μυοκάρδιο, ο λιπώδης ιστός, ο θυρεοειδής αδένας, οι ιστοί του γεννητικού συστήματος, ο μαστός κ.ά. καθώς και εντοπισμένα σε φλεγμονές, σε μετεγχειρητικό πεδίο ή μετά χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Σε γενικές γραμμές η εστιακή, μονόπλευρη, ανομοιογενής, ασύμμετρη και υψηλή πρόσληψη είναι στοιχεία κακοήθειας.
  Τα ψευδώς θετικά ευρήματα είναι γνωστά στους εξειδικευμένους πυρηνικούς γιατρούς. Στις διαφοροδιαγνωστικές όμως περιπτώσεις, ο συνδυασμός της PET και της CT (PET/CT) λύνει το πρόβλημα, καθώς στα μεταβολικά δεδομένα προστίθενται και οι ανατομικές πληροφορίες. Προσοχή χρειάζεται στα artifacts από τεχνικές οδοντοστοιχίες, βηματοδότες, απινιδωτές, υλικά οστεοσύνθεσης και στα αναπνευστικά artifacts, που μπορεί να συμβούν σε μια εξέταση PET/CT. Η χρήση των σωστών σκιαγραφικών μέσων, η σάρωση ουραιοκεφαλικά σε δύο φάσεις με καθυστέρηση 50 sec αυξάνει την ακρίβεια της μεθόδου.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η αξία της PET/CT, συγκριτικά με τη χρήση μόνο της PET, στην ανάδειξη και στη σταδιοποίηση του καρκίνου προλαμβάνοντας την άσκοπη διενέργεια μη δόκιμων θεραπειών.
  
  
• Η απεικόνιση των παροδικών ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων με την ακολουθία διαχύσεως του μαγνητικού συντονισμού
  Diffusion-weighted MR imaging in transient ischaemic attacks
  
  Lamy C, Oppenheim C, et al.
  Eur Radiol 2006; 16:1090-5
  
  Σε διάστημα 15 μηνών (Ιανουάριος 2003 - Απρίλιος 2004), εξετάστηκαν 98 ασθενείς με κλινική εικόνα συμβατή με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (τransient ιschaemic αttacks, TIA) σύμφωνα με τα κριτήρια του NINDS. Μελετήθηκαν η ηλικία, το φύλο, το είδος και η διάρκεια των συμπτωμάτων, η πιθανή αιτία, ο χρόνος που μεσολάβησε από την εμφάνιση των συμπτωμάτων του TIA ως τη διενέργεια της μαγνητικής τομογραφίας και τα στοιχεία αυτά μελετήθηκαν συγκριτικά με το αν υπήρχαν ή όχι συμβατά ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία στην ακολουθία διαχύσεως (diffusion weighted imaging, DWI).
  Από τους 98 ασθενείς (56 άνδρες και 42 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 60,6 έτη) που εκδήλωσαν TIA μόνο οι 34 (34,7 %) είχαν ευρήματα στη DWI (κατά κύριο λόγο μικρές βλάβες -μέσος όγκος 1,9cc), ενώ ταυτόχρονα πάνω από το 50% των ασθενών είχαν παθολογικό DWI όταν τα συμπτώματα του ΤΙΑ είχαν διάρκεια μεγαλύτερη ή ίση με 60 λεπτά. Η αφασία και οι κινητικές διαταραχές ήταν τα συμπτώματα που σχετίζονταν άμεσα με τα απεικονιστικά ευρήματα και η αιτιολογία αποδόθηκε σε καρωτιδική στένωση και σε εμβολογενή καρδιακή νόσο.
  H DWI αποτελεί κλειδί στην εδραίωση της διάγνωσης ενός TIA. Η προσέγγιση με όλες τις δυνατότητες του μαγνητικού συντονισμού θα αυξήσει της διαγνωστική αξία της μεθόδου.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η χρησιμότητα της DWI στη μελέτη των TIA, με γνώμονα τα χαρακτηριστικά των ευρημάτων και τη συχνότητα εμφάνισης αυτών σε ασθενείς με ΤΙΑ.
  
  
• Απεικονιστική και διαγνωστική στρατηγική στους όγκους μαλακών μορίων στα παιδιά
  Imaging and diagnostic strategy of soft tissue tumors in children
  
  Brisse H, Orbach D, et al
  Eur Radiol 2006; 16:1147-64
  
  Η πιθανότητα ένας όγκος μαλακών μορίων στα παιδιά να είναι κακοήθεια, είναι μόλις 1%, αλλά πρέπει να υπάρχει πάντα στη κλινική σκέψη, με σκοπό τον αποκλεισμό της. Προς αυτή την κατεύθυνση η απεικόνιση συμβάλλει τα μέγιστα.
  Οι απεικονιστικές μέθοδοι έπονται της κλινικής εξέτασης και προηγούνται της FNA ή της βιοψίας. Η κλασική ακτινολογία δίνει πληροφορίες για τις οστικές δομές και την παρουσία τυχόν αποτιτανώσεων, τη στιγμή που οι υπέρηχοι σε συνδυασμό με το Doppler έχουν ως μέσο τη δυνατότητα να διαγνώσουν οριστικά βλάβες όπως λεμφαδένες, κύστεις, αιματώματα ή και αιμαγγειώματα. Η αξονική τομογραφία υπερέχει σαφώς στην ανάδειξη αλλοιώσεων στο θωρακικό τοίχωμα και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ η χρήση της FDG-PET και PET-CT έχουν ευαισθησία 92% και ειδικότητα 100%. Η μαγνητική τομογραφία είναι εξέταση δεύτερης επιλογής, χωρίς να ξεχνάμε τη μεγάλη διακριτική ικανότητά της μεταξύ των μαλακών ιστών, καθώς και τη μη έκθεση στην ακτινοβολία ειδικά στην περίπτωση που οι ασθενείς είναι μικρά παιδιά.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Ο ρόλος των απεικονιστικών μεθόδων στην αναγνώριση της καλοήθους φύσεως μιας μάζας ή στην κατεύθυνση μιας διαγνωστικής βιοψίας στην περίπτωση των όγκων μαλακών μορίων σε παιδιά.
  
  Κοσμά Λαμπρινή
  ΠΓΝ Αθηνών "Γ. Γεννηματάς"