Basic HTML Version
Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 45, Τεύχος 2-3, 2014
92
ίνωση
39
και η αορτίτιδα
40
θα πρέπει να συμπεριλαμ-
βάνονται στη διαφορική διάγνωση.
Τα αορτοεντερικά συρίγγια, πρωτογενή ή δευτερο-
γενή, αντιμετωπίζονται είτε ενδοαγγειακά με τοποθέτη-
ση ενδοαυλικών προθέσεων (EVAR), είτε με ανοιχτή
χειρουργική εξαίρεση του επιμολυσμένου μοσχεύμα-
τος και τοποθέτηση μοσχεύματος με έξω-ανατομική
παράκαμψη (extra- anatomical bypass)
19,41-46
.
Ησυμβατική ανοικτή χειρουργική θεραπεία αποτελεί
τη θεραπεία εκλογής, ιδιαίτερα στα δευτερογενή συ-
ρίγγια
47
. Περιλαμβάνει εκτεταμένο χειρουργικό καθα-
ρισμό του φλεγμονώδους ιστού, πλήρη αφαίρεση του
μολυσμένου προσθετικού υλικού και αρτηριακή ανα-
κατασκευή με ανατομική ή έξω-ανατομική παράκαμ-
ψη (extra-anatomical bypass). Η μέθοδος αυτή σχετί-
ζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Για
την αποφυγή των επιπλοκών έχουν αναπτυχθεί εναλ-
λακτικές τεχνικές, με κυριότερες τη χρήση εμποτισμέ-
νων με αντιβιοτικές ουσίες μοσχευμάτων και την εν-
δαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος (EVAR). Στην
παρούσα μελέτη οι τέσσερις ασθενείς αντιμετωπίσθη-
καν με τοποθέτηση ενδοαυλικού προθέματος στην κοι-
λιακή αορτή και οι δύο με χειρουργική αποκατάσταση.
Η ενδαγγειακή αποκατάσταση με τοποθέτηση stent
graft (EVAR) είναι ελάχιστα επεμβατική και παρέχει
άμεσα αποκλεισμό του ανευρύσματος και έλεγχο της
αιμορραγίας στη φάση της αιμοδυναμικής αστάθειας.
Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η μέθοδος αυτή
σε συνδυασμό με την ενδοφλέβια χορήγηση αντιβι-
οτικής θεραπείας, συνδέονται με μειωμένα ποσοστά
δυσλειτουργίας των μοσχευμάτων, επαναλοίμωξης,
πρώιμης/όψιμης θνησιμότητας και ακρωτηριασμών.
Παρά τα πλεονεκτήματα αυτά, σημαντική ανησυχία ε-
ξακολουθεί να αποτελεί η τοποθέτηση ενδοπροθέσε-
ων σε επιμολυσμένο έδαφος, όπου το ποσοστό υπο-
τροπής της λοίμωξης είναι ασαφές λόγω περιορισμέ-
νων βιβλιογραφικών αναφορών
42
. Επιπλέον μειονέ-
κτημα της τεχνικής είναι το γεγονός ότι περιορίζεται
μόνο στην αγγειακή αποκατάσταση χωρίς να περιλαμ-
βάνει την αποκατάσταση του εντερικού τοιχώματος
47
.
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η πρόγνωση των
ασθενών με αορτοεντερική επικοινωνία είναι φτω-
χή, με ποσοστά θνησιμότητας που ανέρχονται στο
100% όταν δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Στην
αντίθετη περίπτωση καταγράφεται θνησιμότητα έως
και 27%
48,49
. Η συμβατική ανοιχτή χειρουργική απο-
κατάσταση εξακολουθεί να συνδέεται με σημαντική
περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, καθώς
και με μεγάλη διάρκεια νοσηλείας. Οι σημαντικότε-
ρες μετεγχειρητικές επιπλοκές αφορούν στην εκ νέου
λοίμωξη (15%) και στη δυσλειτουργία του μοσχεύμα-
τος, καθώς και στον ακρωτηριασμό των άκρων (9%)
43
.
Αντίθετα, η ενδαγγειακή αποκατάσταση (EVAR)
συνδέεται με μειωμένη περιεγχειρητική νοσηρότητα
και θνησιμότητα, καθώς και μικρότερη διάρκεια νο-
σηλείας. Ταυτόχρονα, παρέχει εναλλακτική θεραπευ-
τική επιλογή στον έλεγχο της αιμορραγίας με την ά-
μεση αντιμετώπιση των αορτοεντερικών συριγγίων.
Καθοριστικός είναι ο ρόλος της CT αγγειογραφίας
στη μετεπεμβατική παρακολούθηση και στην απεικό-
νιση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στην παρούσα
μελέτη στο follow up σημειώθηκαν τα εξής: από τους
ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με ενδοπρόθεση οι
δύο εμφάνισαν παραορτικό απόστημα, εκ των οποί-
ων ο ένας παρουσίασε σημαντική στένωση της 2
ης
-3
ης
μοίρας του 12δαχτύλου και αντιμετωπίσθηκε χειρουρ-
γικά. Άλλος ασθενής από την ίδια ομάδα χρειάστηκε
να υποβληθεί σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση λό-
γω μετακίνησης της ενδοαυλικής πρόθεσης και άλ-
λος εμφάνισε επεισόδιο αιματοχεσίας. Από τους δύο
ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά μόνο σε
έναν διαπιστώθηκε στη μετεπεμβατική παρακολούθη-
ση παραορτικό απόστημα.
Συμπεράσματα
Τα αορτοεντερικά συρίγγια σε ασθενείς με ισχυρή
κλινική υποψία, λόγω αιμορραγίας του πεπτικού και
ιστορικού αποκατάστασης ανευρύσματος της κοιλια-
κής αορτής, πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη δια-
φοροδιαγνωστική σκέψη. Τα κύρια απεικονιστικά ση-
μεία που θέτουν την υποψία της επικοινωνίας είναι
η έκτοπη παρουσία αέρα, η ρήξη/ασυνέχεια/πάχυν-
ση του τοιχώματος της αορτής, η εξαγγείωση σκια-
γραφικού προς το ΓΕΣ, η εξάλειψη του λίπους, η πα-
ρουσία ψευδοανευρύσματος και η περιαορτική συλ-
λογή. Η χορήγηση ιωδιούχου διαλύματος p.o. απο-
τελεί αντένδειξη λόγω μείωσης της διαγνωστικής α-
κρίβειας της μεθόδου.
ABSTRACT
Papalouka V, Lazaridou E, Argentos St, Brountzos I,
Kelekis N.
The role of CT angiography (MDCTA)
in diagnosis and follow up of Aortoenteric fistula
in patients with gastrointestinal hemorrhage.
The aim of this retrospective study is to evaluate
the critical role of CT angiography in the diagnosis of
aortoenteric fistulas and its contribution in the post-
treatment follow-up.