ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 39,4
BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
- Πάχυνση τοιχώματος καρωτίδων και συμπτώματα ισχαιμίας: εκτίμηση της εφαρμογής αγγειογραφίας υπό πολυτομικό αξονικό τομογράφο.
Carotid artery wall thickness and ischemic symptoms: evaluation using multi-detector-row CT angiography.
Saba L., Sanfilippo R., et al
Eur. Radiol. 2008; 18:1962-1971
Η αθηροσκλήρυνση των καρωτίδων και ιδίως στο διχασμό αυτών, αποτελεί την κύρια αιτία των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και των παροδικών ισχαιμικών.
Ο καρωτιδικός διχασμός και η παρουσία αθηρωματικών αλλοιώσεων σε αυτόν είναι κάτι που μπορεί να ελεγχθεί εύκολα, αναίμακτα και επαναληπτικά. Ορισμένοι από τους χαρακτήρες της αθηρωμάτωσης στις καρωτίδες, όπως η στένωση του αυλού της καρωτίδας, ο τύπος της αθηρωματικής πλάκας και η παρουσία κάποιων επιπλοκών (εξέλκωση, παρουσία αιμορραγίας εντός της πλάκας), αποτελούν αναγνωρισμένα σημεία υψηλού κινδύνου για μελλοντικό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου.
Μέχρι σήμερα, σε μεγάλες σειρές κλινικών μελετών, η αξιολόγηση της πάχυνσης του τοιχώματος στις καρωτίδες και η μελέτη του ενδοθηλίου βασιζόταν στον υπερηχογραφικό έλεγχο με Triplex, εφαρμογή εύχρηστη, οικονομική, ανώδυνη και με δυνατότητα εύκολης επανάληψης σε τακτά χρονικά διαστήματα.
Ωστόσο τα πρόσφατα πλεονεκτήματα του πολυτομικού αξονικού τομογράφου (MDCT), και η χρήση ειδικών αγγειογραφικών πρωτοκόλλων (MDCTA), καθιστούν την απεικόνιση των καρωτίδων υπό αξονικό τομογράφο ολοένα και αποτελεσματικότερη μέθοδο.
Σκοπός της μελέτης που πραγματοποιήθηκε απο τους Saba L., Sanfilippo R., et al, είναι ο προσδιορισμός της χρησιμότητας εκτέλεσης αγγειογραφίας υπό αξονικό τομογράφο στις καρωτίδες και η μέτρηση του τοιχώματος αυτών, ως αποτελεσματικός προγνωστικός παράγοντας αυξημένου κινδύνου εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου.
Συνολικά 217 ασθενείς εξετάστηκαν αναδρομικά με χρήση αγγειογραφίας υπό αξονικό τομογράφο (MDCTA). Σε όλους τους ασθενείς το πάχος του τοιχώματος των καρωτίδων προσδιορίστηκε με εσωτερικό ψηφιακό μετρητή. Τα συνεχόμενα δεδομένα περιγράφησαν ως ο μέσος όρος ± σταθερή απόκλιση ( SD), και συγκρίθηκαν με το Student's t-test. Με την συμμετοχή ακτινοδιαγνωστών, καθώς και κλινικών ιατρών (νευρολόγων), έγινε προσδιορισμός κριτηρίων συμμετοχής και αποκλεισμού στη μελέτη. Ο συντελεστής συσχέτισης υπολογίστηκε με την στατιστική μέθοδολογία Pearson. Ως συντελεστής στατιστικής σημαντικής διαφοράς ορίστηκε P< 0.05. Οι μετρήσεις του πάχους του τοιχώματος των καρωτίδων κυμάνθηκαν μεταξύ 0.5 και 1.6 mm.Στην ομάδα των ασθενών που δεν παρουσίασαν εγκεφαλικό επεισόδιο, ο μέσος όρος πάχυνσης του τοιχώματος υπολογίστηκε στο 0.82mm (0.22 SD), ενώ στην ομάδα των ασθενών που εμφάνισαν εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν 1.096mm (0.21 SD).
Κατόπιν ανάλυσης των στατιστικών δεδομένων και εκτίμησης όλων των παραγόντων ( ηλικία ασθενών, είδος σκιαγραφικής ουσίας, ρυθμός έγχυσης σκιαγραφικού μέσου, συμφωνία ερευνητών στην μέτρηση του πάχους του τοιχώματος των καρωτίδων), η ανωτέρω μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ασθενείς με αύξηση του πάχους του τοιχώματος των καρωτίδων, εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου, σε σχέση με τους ασθενείς που δεν ελέχγθησαν με αυξημένο πάχος τοιχώματος κατά την εξέταση με αγγειογραφία υπό αξονικό τομογράφο.
Δεν πρέπει βέβαια να παραληφθεί ο ρόλος και η χρησιμότητα, τόσο του υπερηχογραφικού ελέγχου με Doppler, όσο και του μαγνητικού συντονισμού στη μελέτη των αγγειακών δομών, η οποία ωστόσο σε κάποιες περιπτώσεις καθίσταται δύσκολη ( π.χ τεχνικά σφάλματα και εμφάνιση ακουστικών παρασίτων στον μαγνητικό συντονισμό).
Το πλεονέκτημα της μελέτης με αγγειογραφία υπο αξονικό τομογράφο έγκειται στην ακριβέστερη προσέγγιση και συμφωνία των ερευνητών στις παραμέτρους μέτρησης πάχους του τοιχώματος των καρωτίδων, άρα πιθανόν να αποτελεί μια μέθοδο ακριβούς και ασφαλούς εκτίμησης του κινδύνου εμφάνισης ισχαιμικών και εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με αθηρωματικές αλλοιώσεις.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στη μελέτη και συσχέτιση των αθηρωματικών αλλοιώσεων με την εμφάνιση ισχαιμίας. - Ακτινολογικό προφίλ της αναιμίας, σε εξέταση θώρακος με πολυτομικό τομογράφο, χωρίς σκιαγραφικό μέσο ενίσχυσης.
Radiological profile of anemia on unenhanced MDCT of the thorax.
Kamel E. M., Rizzo E., et al
Eur. Radiol. 2008; 18:1863-1868
Η ανάδειξη τυχαίων ευρημάτων κατά την εξέταση της αξονικής τομογραφίας θώρακος, είναι ένα αρκετά συνηθισμένο φαινόμενο. Παρά το μεγάλο εύρος της κλινικής συσχέτισης, η αναγνώριση αυτών των τυχαίων απεικονιστικών ευρημάτων, μπορεί να επιβάλει μια διαφορετική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του ασθενούς.
Αρκετοί ερευνητές έχουν αναφέρει την ανάδειξη τέτοιων ευρημάτων σε ασθενείς με σοβαρή αναιμία που υπεβλήθησαν σε αξονική θώρακος. Έτσι η διάκριση του μυοκαρδίου και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ως δύο αυξημένης πυκνότητας σχηματισμοί, σε σχέση με μία υπόπυκνη αριστερή καρδιακή κοιλότητα, έχει αποτελέσει ένα αξιόπιστο σημείο για τη διάγνωση της αναιμίας. Ωστόσο αυτή η προσέγγιση έχει τεθεί πρόσφατα υπό αμφισβήτηση καθώς και άλλα νοσήματα (2παθής αιμοχρωμάτωση, εναπόθεση γλυκαγόνου), εμφανίζουν αυξημένης πυκνότητας μεσοκοιλιακό διάφραγμα, παρά τα φυσιολογικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Παρόμοια και η αναγνώριση ενός υπέρπυκνου αορτικού τοιχώματος αποτελεί ένα διαγνωστικό σημείο αναιμίας, κάτι όμως το οποίο μπορεί να παρουσιαστεί και κατά την ασβέστωση αθηρωματικών αλλοιώσεων.
Με γνώμονα αυτά τα διαγνωστικά προβλήματα κρίθηκε χρήσιμη η μελέτη των διαγνωστικών απεικονιστικών κριτηρίων της αναιμίας, με βάση αντικειμενικά και υποκειμενικά χαρακτηριστικά, τόσο ανεξάρτητα, όσο και σχετιζόμενα μεταξύ τους, στη μελέτη της αξονικής τομογραφίας θώρακος χωρίς σκιαγραφικό.
Στην μονοκεντρική μελέτη που πραγματοποιήθηκε, συμμετείχαν 50 ασθενείς με τεκμηριωμένη εργαστηριακά αναιμία και 50 άτομα χωρίς αναιμία, με αντιστοιχία ως προς την ηλικία, το φύλο και το δείκτη μάζας σώματος. Σε κάθε ομάδα τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μετρήθηκαν περίπου 24 ώρες πριν την εκτέλεση της αξονικής θώρακος. Σε κάθε ασθενή η παρουσία υπέρπυκνου αορτικού τοιχώματος (σημείο αορτικού δακτυλίου) και/ή η αύξηση της πυκνότητας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (υποκειμενικοί παράγοντες), εκτιμήθηκαν από δύο (2) ακτινοδιαγνώστες, οι οποίοι δεν γνώριζαν τα εργαστηριακά ευρήματα. Επιπλέον οι τιμές εξασθένισης της ακτινοβολίας στην μελέτη της αορτής υπό αξονικό (αντικειμενικός παράγοντας) επίσης μελετήθηκαν και συσχετίστηκαν με τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης.
Εκτιμήθηκαν η ευαισθησία και η ειδικότητα, τόσο των υποκειμενικών, όσο και των αντικειμενικών παραμέτρων και έγινε στατιστική ανάλυση αυτών.
Με βάση λοιπόν τα παραπάνω η παρουσία υπέρπυκνου αορτικού τοιχώματος είναι δείκτης με μεγαλύτερη ευαισθησία, ενώ η πυκνότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος αποτελεί δείκτη με μεγαλύτερη ειδικότητα. Επίσης στο σύνολο των εξεταζομένων αναδείχθηκε ικανοποιητική συσχέτιση μεταξύ της εξασθένισης της ακτινοβολίας στην αορτή και των επιπέδων αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Ωστόσο τα πλέον ικανοποιητικά αποτελέσματα τόσο σε ευαισθησία, όσο και σε ειδικότητα προκύπτουν από τον συνδυασμό των υποκειμενικών και των αντικειμενικών παραγόντων της μελέτης.
Συμπερασματικά παρά την ευρεία χρήση των σκιαγραφικών μέσων στην απεικόνιση του θώρακα υπό αξονικό τομογράφο, η πραγματοποίηση αξονικής χωρίς τη χρήση σκιαγραφικού με σωστή εκτίμηση κάποιων παραμέτρων μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο στη μελέτη ασθενών με αναιμία και στην εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
Η ανάδειξη της χρησιμότητας πραγματοποίησης αξονικής τομογραφίας θώρακος, χωρίς τη χρήση σκιαγραφικού μέσου, σε ασθενείς με αναιμία. - Ολόσωμη μαγνητική αγγειογραφία.
Whole-Body MRA
Kramer H., Quick H. H., et al
Eur. Radiol. 2008 ; 18 : 1925-1936
Τα αγγειακά νοσήματα αποτελούν την σύγχρονη εποχή μία σημαντική και μεγάλη κατηγορία παθήσεων, καθώς η αθηροσκλήρυνση αποτελεί στις ανεπτυγμένες χώρες την κυριότερη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας, με ολοένα αυξανόμενη επίπτωση. Διάφορα θεραπευτικά σχήματα είναι διαθέσιμα στην αντιμετώπιση των αγγειακών παθήσεων, με μία διακύμανση από συντηρητική φαρμακευτική θεραπεία, εώς και επεμβατικές μεθόδους ανακατασκευής των αγγειακών δομών ή και εμφυτεύσεις παρακαμπτήριων αγγείων. Όλοι ωστόσο οι θεραπευτικοί χειρισμοί έχουν ως κοινή βάση την πρωτογενή διαγνωστική απεικόνιση και τον ακριβή προσδιορισμό τυχόν στένωσης.
Μέχρι στιγμής καμία απεικονιστική τεχνική δεν έχει κάνει εφικτή την απεικόνιση ολόκληρου του αρτηριακού συστήματος, σε μία μόνο εξέταση, με λογική διάρκεια και χωρίς περιοριστικούς παράγοντες, όπως η επεμβατική παρέμβαση και η ιοντίζουσα ακτινοβολία.
Ωστόσο πρόσφατες εξελικτικές παρεμβάσεις στην λειτουργία του μαγνητικού συντονισμού, όπως εξέταση ολόκληρου του σώματος, μέσω ειδικά σχεδιασμένων πηνίων, η μετακίνηση σε υψηλότερα δυναμικά και η χρήση παράλληλων τεχνικών μετρήσεων, έχουν συντελέσει στο να περιοριστούν σημαντικά μειονεκτήματα της εξέτασης με μαγνητική αγγειογραφία.
Η ψηφιακή αγγειογραφία έχει αποτελέσει επί μακρόν την εξέταση εκλογής για την απεικόνιση του αρτηριακού δικτύου. Το κύριο πλεονέκτημα της ψηφιακής αγγειογραφίας είναι η εξαιρετική χωρική και χρονική διακριτική ικανότητα. Η μέθοδος ωστόσο εμφανίζει κάποια μειονεκτήματα, όπως η έκθεση στην ιοντίζουσα ακτινοβολία, η δυνητική νεφροτοξικότητα από την χρήση των σκιαγραφικών ουσιών και οι κίνδυνοι από το επεμβατικό τμήμα της διαδικασίας, όπως για παράδειγμα αιμορραγία, σχηματισμός αιματώματος και διάτρηση τοιχώματος του αγγείου. Με την εισαγωγή της αγγειογραφίας υπό αξονικό τομογράφο, ελαττώθηκαν κάποιοι από τους κινδύνους, δεν έπαυε όμως να υπάρχει η ιοντίζουσα ακτινοβολία και η πιθανότητα νεφροτοξικότητας.
Με την χρήση της μαγνητικής αγγειογραφίας εξαλείφθηκαν όλα τα μειονεκτήμα των προαναφερθεισών μεθόδων, καθώς είναι μία αναίμακτη, μη επεμβατική μέθοδος, που δεν απαιτεί την χρήση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας, ενώ συγχρόνως τα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης δεν προκαλούν νεφροτοξικότητα όταν χορηγούνται σε σταθερή δοσολογία και σε ασθενείς χωρίς τελικού σταδίου έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Παρόλα αυτά η τεχνική της μαγνητικής αγγειγραφίας έχει λιγότερη χωρική διακριτική ικανότητα σε σύγκριση με την ψηφιακή αγγειογραφία και την αγγειογραφία υπό αξονικό τομογράφο και επιπλέον το πεδίο της απεικόνισης είναι περιορισμένο σε συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές .
Η τεχνολογική ωστόσο εξέλιξη την τελευταία δεκαετία στα δεδομένα του μαγνητικού συντονισμού και η ανάγκη αναίμακτων διαγνωστικών τεχνικών, έχουν καταστήσει σημαντικό τον ρόλο της μαγνητικής αγγειογραφίας.
Οι τεχνικές προυποθέσεις για την πραγματοποίηση μαγνητικής αγγειογραφίας, περιλαμβάνουν την ανάπτυξη πολλαπλών και ταυτόχρονων σταθμών απεικόνισης στον ίδιο ασθενή, την ικανότητα εύκολης μετακίνησης του εξεταστικού τραπεζιού κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ειδικά περιφερικά πηνία για την απεικόνιση των περιφερικών αγγειακών δομών, την ανάπτυξη ειδικών λογισμικών που να μπορούν να συνδυάζουν πληροφορίες από όλα τα πηνία και να πραγματοποιούν ολόσωμη ανασύνθεση αυτών, καθώς και την χρήση παράλληλων συστημάτων ανάκτησης με στόχο των περιορισμό των τεχνικών σφαλμάτων και την συντομότερη κάλυψη ολόκληρου του σώματος.
Επιπλέον βασικός είναι και ο ρόλος των κατάλληλων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης, όπως το Gd-BOPTA και Gadofosveset, γιατί αυξάνουν σημαντικά την ποιότητα της απεικόνισης.
Μην ξεχνάμε οτι όλα αυτά στοχεύουν στην ορθότερη προσέγγιση πολλαπλών κλινικών προβλημάτων που έχουν σαν αφετηρία τα αγγειακά νοσήματα, με απώτερο σκοπό την εύκολη και αναίμακτη διαγνωστική προσέγγιση νοσημάτων, όπως τα θρομβοεμβολικά επεισόδια, η πνευμονική εμβολή και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, τα φλεγμονώδη αγγειακά νοσήματα καθώς και ο πλήρης έλεγχος αθηροσκληρυντικών νοσημάτων.
Συμπερασματικά η αναίμακτη, τρισδιάστατη, εκτεταμένη και υψηλής ικανότητας απεικόνιση της μαγνητικής αγγειογραφίας, είναι τα χαρακτηριστικά εκείνα που την καθιστούν χρήσιμο εργαλείο στον πλήρη έλεγχο όλων των αγγειακών δομών.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
Ο συγκριτικός έλεγχος των μεθόδων εξέτασης των αγγειακών δομών και το πλεονέκτημα της μελέτης αυτών, με την χρήση ολόσωμης μαγνητικής αγγειογραφίας. - Περιφερική νευροπάθεια άνω άκρου: ο ρόλος και ο αντίκτυπος της απεικόνισης με μαγνητικό συντονισμό για τη διαχείριση ασθενών.
Upper extremity peripheral neuropathies: role and impact of MR imaging on patient management.
Andreisek G., Burg D., et al
Eur. Radiol.2008 ; 18 :1953-1961
Η εκτίμηση των αλλοιώσεων στα περιφερικά νεύρα των άνω άκρων, παραδοσιακά βασίζεται στις πληροφορίες που συλλέγονται από το αναλυτικό ιστορικό του ασθενούς, την κλινική εξέταση και τις ηλεκτροδιαγνωστικές δοκιμασίες. Στην πλειονότητα των ασθενών αυτά τα κλινικά δεδομένα επιτρέπουν τον ακριβή προσδιορισμό της εντόπισης, της σοβαρότητας και της αιτιολογίας του τραυματισμού του αντίστοιχου νεύρου. Ωστόσο όλες αυτές οι κλινικές πληροφορίες σε αρκετές περιπτώσεις δεν επαρκούν στο να θεμελιώσουν μία ακριβή διάγνωση ή να κατευθύνουν στην κατάλληλα θεραπευτική αντιμέτωπιση των ασθενών με περιφερική νευροπάθεια.
Τα τελευταία έτη η εξέταση με μαγνητικό συντονισμό τυγχάνει ευρείας αποδοχής λόγω του αναίμακτου χαρακτήρα της εξέτασης στην κλινική εκτίμηση των ασθενών με περιφερική νευροπάθεια. Το μεγάλο πλεονέκτημα του μαγνητικού συντονισμού δεν είναι μόνο η ικανότητα διάκρισης ποικιλίας ανωμαλιών στα ίδια τα νεύρα, αλλά και η ευχέρεια απεικόνισης απονευρωτικών αλλοιώσεων στους κινητικούς μύες. Πρόσφατα έχει εκτιμηθεί ότι οι μεταβολές στο σήμα του μαγνητικού συντονισμού, σε απονευρωμένους μύες μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση περιφερικών νευρικών αλλοιώσεων, ενώ επίσης μπορεί να είναι ισοδύναμη με μία επείγουσηα ηλεκτροδιαγνωστική δοκιμασία.
Πολλές μελέτες έχουν περιγράψει τυπικά απεικονιστικά ευρήματα της εξέτασης με μαγνητικό συντονισμό στη μελέτη της περιφερικής νευροπάθειας του άνω άκρου, όπως η εξέταση στο σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, σε νευροπάθειες συμπιεστικού (ή με εικόνα παγίδευσης) χαρακτήρα στο μέσο, κερκιδικό και ωλένιο νεύρο, όπως και σε νευροπάθειες του υπερπλάτιου- μυοδερματικού- μασχαλιαίου νεύρου. Επιπλέον έχουν αναδειχθεί με τον μαγνητικό συντονισμό χαρακτηριστικά μίας ποικιλίας ογκόμορφων αλλοιώσεων στα περιφερικά νεύρα. Ωστόσο παρά την ικανοποιητική περιγραφή αυτών των οντοτήτων, η εκτίμηση των περιφερικών νευρικών αλλοιώσεων παραμένει αδιευκρίνιστη, κυρίως σε συνδυασμό με την επίπτωση του μαγνητικού συντονισμού στη διαχείριση των ασθενών.
Στην παρούσα μελέτη 51 ασθενείς με κλινικά στοιχεία βλάβης του κερκιδικού, του μέσου και/ή του ωλένιου νεύρου, με ασαφή ή διφορούμενα κλινικά ευρήματα, υπεβλήθησαν σε εξέταση με μαγνητικό συντονισμό του άνω άκρου ( εξέταση σε μηχάνημα 1.5Τ). Οι εικόνες του μαγνητικού συντονισμού και τα κλινικά δεδομένα, αξιολογήθηκαν από δύο (2) ανεξάρτητους ακτινοδιαγνώστες και από μία ομάδα κλινικών ειδικών, αντίστοιχα σε σχέση με το κερκιδικό, μέσο και ωλένιο νεύρο και τις μυϊκές ανωμαλίες. Τα αποτελέσματα της εξέτασης με μαγνητικό συντονισμό και τα κλινικά ευρήματα συσχετίστηκαν με τη χρήση του test συσχέτισης Spearman. Η επίπτωση της μαγνητικής τομογραφίας στη διαχείριση των ασθενών αξιολογήθηκε από την ομάδα των ειδικών και ταξινομήθηκε ως: α) μείζων (major), β) μέτριος (moderate), γ) καθόλου (no) παράγοντας επίπτωσης. Η συσχέτιση μεταξύ MRI και κλινικών ευρημάτων εκτιμήθηκε ως μέτριος στην αξιολόγηση μέσου/κερκιδικού νεύρου-μυών και ως αδύναμος για το ωλένιο νεύρο. Η επίπτωση της MRI στην διαχείριση των ασθενών αξιολογήθηκε ως ισχυρή σε ποσοστό 47% των εξεταζομένων, ως μέτρια σε ποσοστό 37% και ως καθόλου σε ποσοστό 16%. Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι με τον όρο διαχείριση των ασθενών εννοούμε αρχικά την κατατάξη τους με βάση την φάση εκδήλωσης του νοσήματος σε οξεία, υπεροξεία και χρόνια, ενώ συγχρόνως τα ευρήματα από τον μαγνητικό συντονισμό μεταβάλλουν τον θεραπευτικό σχεδιασμό των ασθενών και επηρεάζουν την λήψη απόφασης για την πραγματοποίηση χειρουργικής επέμβασης και τον σωστό σχεδιασμό αυτής.
Με βάση την στατικά ανάλυση της ως άνωθεν μελέτης καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι σε ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια των άνω άκρων, που ωστόσο εμφανίζουν μία ασάφεια στην κλινική τους αξιολόγηση και ταξινόμηση, η εξέταση με μαγνητικό συντονισμό αποτελεί ένα ισχυρό παράγοντα σωστής διαχείρισης των ασθενών, όχι μόνο ως προς την ακριβή διάγνωση αλλά και τον κατάλληλο θεραπευτικό χειρισμό αυτών.
ΑΙΤΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
Η μελέτη της συμμετοχής του μαγνητικού συντονισμού στην επιλογή κατάλληλου θεραπευτικού χειρισμού, σε ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια του άνω άκρου. - Ανίχνευση υπεραγγειούμενων κακοήθων εστιών, σε οριακές βλαβες ηπατοκυτταρικού καρκινώματος: σύγκριση της δυναμικής πολλαπλών τομών αξονικής τομογραφίας, της δυναμικής απεικόνισης με μαγνητικό συντονισμό και του μαγνητικού συντονισμού με έγχυση υπερμαγνητικού οξειδίου του σιδήρου.
Detection of hypervascular malignant foci in borderline lesions of hepatocellular carcinoma: comparison of dynamic multi-detector row CT, dynamic MR imaging and superparamagnetic iron oxide-enhanced MR imaging.
Shinmura R., Matsui O., et al.
Eur. Radiol.2008 ; 18 : 1918-1924
Ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση, ειδικά εκείνοι των οποίων η ηπατική κίρρωση οφείλεται στους ηπατοτρόπους ιούς Β και C, εμφανίζουν έναν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ), και ο πρώιμος προσδιορισμός αυτού είναι απαραίτητος για την έγκαιρη αντιμετώπιση τους. Στους κιρρωτικούς ασθενείς μία ποικιλία ηπατοκυτταρικών όζων, από απλούς αναγεννητικούς όζους εώς και κακοήθεις, είναι συχνά ανευρισκόμενοι. Σύμφωνα με το Ιαπωνικό Ινστιτούτο μελέτης του ηπατικού καρκίνου οι ηπατικοί όζοι, με βάση την ιστολογική τους εικόνα έχουν ταξινομηθεί ως εξής: αδενωματώδης υπερπλασία, άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία, πρώιμοι όζοι ΗΚΚ, υψηλής διαφοροποίησης όζοι ΗΚΚ, και μέτριας- χαμηλής διαφοροποίησης όζοι ΗΚΚ. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Γαστρεντερολογίας χρησιμοποιεί ως κριτήριο ταξινόμησης το βαθμό δυσπλασίας των όζων, χωρίζοντας αυτούς σε χαμηλού και υψηλού βαθμού δυσπλασίας. Με βάση αυτή την διάκριση οι όζοι με υψηλό βαθμό δυσπλασίας εμφανίζουν υψηλή πιθανότητα καρκινικής εξαλλαγής και μετάπτωσης σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ).
Επειδή ωστόσο τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των ηπατικών όζων εμφανίζουν ένα μεγάλο βαθμό ποικιλίας και ετερογένειας, είναι συχνά δύσκολη η διαφοροδιάγνωση μεταξύ οριακών όζων και όζων πρώιμου σταδίου υψηλής διαφορποίησης για ΗΚΚ, ακόμη και με την ιστολογική εξέταση. Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι και τα απεικονιστικά ευρήματα εμφανίζουν ομοιότητα και αλληλοεπικάλυψη, με τυπικό στοιχείο την ανάδειξη μίας υποαγγειούμενης αλλοίωσης στην δυναμική αξονική τομογραφία (CT), στην δυναμική μαγνητική τομογραφία (MR), στον υπέρηχο με σκιαγραφικό και στην πυλαία φάση της αξονικής κατά την διενέργεια αρτηριακής πυλαιογραφίας (CTAP), χωρίς όμως να είναι σαφής η ταυτοποίηση αυτής της υποαγγειούμενης αλλοίωσης (πρωτοπαθές ΗΚΚ, μετάσταση;).
Κριτήριο της μελέτης αποτέλεσε η μετατροπή της υποαγγειούμενης αλλοίωσης σε υπεραγγειούμενη απεικόνιση κατά τη διενέργεια ηπατικής αρτηριογραφίας υπό αξονικό τομογράφο (CTHA).
Κατά τη διάρκεια της μελέτης αξιολογήθηκαν 85 όζοι σε 49 ασθενείς με κίρρωση. Όταν ένα μέρος του όζου εμφανιζόταν υπέρπυκνο σε σχέση με τις περιβαλλόμενες περιοχές στην CTHA, τότε χαρακτηριζόταν ως υπεραγγειούμενη εστία. Οι σχέσεις που υπήρχαν μεταξύ της πολυτομικής αξονικής τομογραφίας (MDCT), του δυναμικού μαγνητικού συντονισμού (dynamic MR) και του μαγνητικού συντονισμού με έγχυση υπερπαραμαγνητικού οξειδίου του σιδήρου (SPIO-enhanced MR) πραγματοποιήθηκε με στατιστική ανάλυση.
Με βάση τα δεδομένα της μελέτης καθίσταται σαφές ότι τόσο η εξέταση με αξονικό τομογράφο, όσο και ο μαγνητικός συντονισμός, χωρίς την χρήση σκιαγραφικού μέσου ενίσχυσης και στις δύο μεθόδους, δεν δύναται να απεικονίσουν υπεραγγειούμενες (κακοήθεις) εστιακές αλλοιώσεις, μέσα σε υποαγγειούμενο υπόστρωμα στην συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών. Σε αυτή τη μελέτη η αναγνώριση τέτοιων κακοήθων αλλοιώσεων ήταν σαφέστερη στη δυναμική εξέταση με πολυτομικό τομογράφο (MDCT), και συγκριτικά "φτωχότερη" στις άλλες δύο μεθόδους (dynamic MR, SPIO-enhanced MR). Στην παρούσα λοιπόν φάση η εξέταση με δυναμική εξέταση με πολυτομικό τομογράφο (MDCT), κρίνεται ως η καταλληλότερη μεταξύ των μη επεμβατικών διαδικασιών, στην ανάδειξη υπεραγγειούμενων αλλοιώσεων στο ηπατικό παρέγχυμα.
Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η διακριτική ικανότητα και των τριών μεθόδων εξέτασης κρίνεται ανεπαρκής στην ανάδειξη αλλοιώσεων, ύποπτων για κακοήθη εξαλλαγή, με διάμετρο <5mm. Τέλος χρήσιμη είναι και η αναφορά στο γεγονός ότι η συγκεκριμένη μελέτη βασίστηκε στη διάγνωση που τέθηκε μετά από μακρά απεικονιστική παρακολούθηση των ασθενών (long term follow-up), και αυτό γιατί δεν υπήρχε η δυνατότητα ιστολογικής επιβεβαίωσης (δεν είναι δυνατή η βιοψία όλων των ηπατικών όζων, ιδίως αυτών που δεν είναι ορατοί στην εξέταση με υπερηχογράφημα).
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
Αναζήτηση της κατάλληλης εξέτασης για τον προσδιορισμό ύποπτων για εξαλλαγή όζων στο ηπατικό παρέγχυμα, μέσα από την σύγκριση της δυναμικής πολυτομικής αξονικής τομογραφίας, της δυναμικής μαγνητικής τομογραφίας και του μαγνητικού συντονισμού με έγχυση υπερπαραμαγνητικού οξειδίου του σιδήρου.
Βελιτσίστα Στέλλα
Ειδικευόμενη Ακτινοδιαγνωστικής
ΓΝΑ "ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ"